Нарастает шум вокруг недавней отрицательной статьи по гидроксихлорохину в Ланцете
Она послужила последним аргументом для ВОЗ по приостановке его клинических исследований. Коллективное письмо ряда видных учёных и клиницистов (ссылка 1 в первом комментарии) содержит ряд серьезных вопросов к авторам статьи и редакции журнала. В худшем случае речь может идти о фабрикации данных, но доказать это, либо опровергнуть подозрения, можно будет достаточно быстро. Дело жаркое, так что все вовлечённые стороны заинтересованы в скорейшем разрешении вопроса.
Критическую статью в поддержку ГХ написал эпидемиолог из Йеля Харви Риш (ссылка 2) - основной посыл в том, что ГХ нужно назначать рано, а степень его потенциального вреда преувеличена. Относительно его статьи я подожду публикации комментариев специалистов.
Европейское агентство по лекарственным средствам выпустило предупреждение о нежелательных эффектах ГХ (ссылка 3). Агентство подчёркивает, что оно не выдавало разрешений на рутинное использование ГХ для профилактики или лечения COVID-19, а также что его применение в ЕС допустимо либо при наличии разрешений на уровне стран-участниц, либо в рамках клинических исследований. Отмечу, что в своем письме агентство ссылается на 8 различных исследований эффективности и безопасности ГХ, лишь одно из которых - злополучная публикация в Ланцете.
Один из основных аргументов апологетов ГХ - его, мол, надо назначать в самом начале болезни, а в опубликованных (многочисленных) исследованиях с негативными результатами ГХ назначали уже в стационаре. Почему же, кстати, его не назначали в рутинном режиме в дебюте заболевания? Ну в первую очередь потому, что лекарства с недоказанной эффективностью и вполне реальными рисками обычно назначаются как раз тяжелым пациентам с неблагоприятным прогнозом, ведь у этих больных ожидаемая польза как раз и превышает риск. Как я уже писал, идеальным доказательством эффективности и безопасности ГХ было бы рандомизированное исследование, желательно многоцентровое с двойным ослеплением. Насколько известно, такие исследования были запущены в марте-апреле, пока результатов с ранним назначением ГХ не опубликовано. Ещё один хороший вариант, возможный в странах с развитыми регистрами - это оценка частоты заболеваемости ковидом и клинических исходов у лиц, по тем или иным причинам уже принимавшим гидроксихлорохин на момент начала пандемии. Это, например, пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Ради интереса посчитал: в Норвегии в 2019 году было 6792 пациента, принимавших ГХ. Если совместить данные трёх скандинавских стран и Финляндии, то получится уже сносная по размеру выборка. Побуду немного Гидрометцентром: я думаю, что клинически значимую эффективность ГХ показать всё же не удастся. Не станет он исцеляющим средством при ковиде, так же как не стал и при SARS и MERS. Но это мои личные предсказания, которым доверять нужно не больше, чем любому другого отдельно взятому человеку.
Британские авторы опубликовали интересную колонку по ссылке 4. Как многие помнят, в самом начале пандемии были разговоры о возможной связи приёма отдельных групп препаратов и риска ковида. Разговоры эти пошли вот откуда: а) среди заболевших было много лиц с гипертонией (ну так логично, их вообще много среди нас), б) они часто принимают препараты группы ингибиторов АПФ (эналаприл и прочие “-прилы”) и антагонистов рецепторов к ангиотензину (валсартан и другие “-сартаны”), в) вирус входит в наши клетки как раз через рецептор АПФ2. Логика сработала быстро (чрезчур быстро): давайте срочном отменим эти препараты и спасём пациентов от ковида. К счастью, кардиологи и минздравы тут же почти хором рекомендовали не отменять лечение, указывая на шаткость аргументации. Опубликованные ретроспективные данные из Испании демонстрируют, что указанные группы препаратов не ухудшали исходы при ковиде, а среди пациентов с диабетом даже улучшали прогноз.
Наконец, любопытный препринт по ссылке 5 рассказывает об интересном трюке, который вирус использует для подавления иммунного ответа. Когда наши клетки заражаются вирусом, они должны продемонстрировать иммунной системе “лицо врага”. Это делается с помощью молекул MHC, которые как красные флаги высовываются из клетки и сигнализируют о заражении. Так вот, SARS-CoV-2 способствует разрушению молекул MHC, что в некотором роде “маскирует” заражённые клетки от иммунной системы и не даёт их вовремя уничтожить, остановив таким образом размножение вируса. Интересно, что такие “иммунные прятки” не свойственны вирусу атипичной пневмонии 2001 года SARS-CoV-1, а летальность у него при этом куда выше, чем у нынешнего кузена.
