Венозная тромбоэмболия у взрослых: обновление рекомендаций
Кратко: давайте апиксабан/ривароксабан. Не ставьте кава-фильтры.
[Вставка 1: критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC)
Если клиническое подозрение на легочную эмболию невелико, рассмотрите возможность использования критериев исключения легочной эмболии (PERC), чтобы помочь определить, необходимы ли еще исследования по поводу тромбоэмболии легочной артерии. У пациентов с низким риском тромбоэмболии легочной артерии, с детерминированным анамнезом и после тщательного осмотра, вы можете не рассматривать никаких дальнейших исследований для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если все перечисленные ниже факторы отсутствуют:
- Возраст ≥ 50 лет
- Частота сердечных сокращений ≥ 100
- Насыщенный кислород на воздухе ≤ 94%
- Предшествующая тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен
- Хирургическое вмешательство или травма, требующие общей анестезии в течение четырех недель
- Кровохарканье
- Использование эстрогена
- Односторонний отек ноги.]
Лечение венозной тромбоэмболии.
Это руководство теперь рекомендует антикоагулянтное лечение с помощью
апиксабан или ривароксабан в большинстве случаев (см. вставку 2)для пациентов.
[Вставка 2: пациенты, которые нуждаются в особом внимании перед началом лечения
назначение антикоагулянта
* Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии у людей в экстремальной массой тела (<50 кг или >120 кг)
* Тромбоэмболия легочной артерии с гемодинамической нестабильностью
* Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии с нарушением функции почек или установленной почечной недостаточностью (расчетный клиренс креатинина между 15 мл / мин и 50 мл/мин)
* Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии с активным раком (учитывая локализацию опухоли, взаимодействие с другими лекарственными средствами, включая те, что используются для лечения рака, и риск кровотечения у человека)
* Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии с тройным положительным антифосфолипидным синдром (позитивный тест на lupus anticoagulant [LAC], anti-cardiolipin [aCL] and anti-β2glycoprotein I [aβ2GPI] antibodies).]
Предложите или апиксабан или ривароксабан людям с подтверждённым тромбозом проксимальных глубоких вен или эмболии легочной артерии. Если ни апиксабан, ни ривароксабан не подходят,
предложите низкомолекулярный гепарин (LMWH) в течение не менее пяти дней, за которыми следуют дабигатран или эдоксабан, или
LMWH одновременно с антагонистом витамина К (VKA) по крайней мере, в течение пяти дней или до тех пор, пока международное нормализованное отношение (МНО) будет не менее 2,0 в двух последовательных анализах, затем варфарин в монотерапии.
Лечение ВТЭ у пациентов с активным онкологическим процессом.
При выборе антикоагулянтного лечения для людей с активным раком и подтвержденным тромбозом проксимальных глубоких вен
или тромбоэмболией легочной артерии, учитывайте место опухоли,
взаимодействие с другими лекарственными средствами (в том числе используемыми для лечения рак), а также риск кровотечения у человека.
Большинство антикоагулянтов не имеют регистрационного удостоверения для лечения глубоких тромбоз вен или тромбоэмболии легочной артерии у людей с активным раком, поэтому смотри руководство the General Medical Council’s по назначению офф лейбл.
•Если прямые оральные антикоагулянты (DOAC) не подходят, рассмотрите только низкомолекулярные гепарины (LMWH) или LMWH одновременно с варфарином в течение не менее пяти дней или до тех пор, пока
МНО составит не менее 2,0 в двух последовательных анализах, а затем следует
VKA в монотерапии.
Антифосфолипидный синдром.
Предложите людям с подтвержденным тромбозом проксимальных глубоких вен
или тромбоэмболией легочной артерии и установленным диагнозом
тройной положительный антифосфолипидный синдром низкомолекулярные гепарины (LMWH) одновременно с варфарином (VKA) в течение не менее пяти дней или до тех пор, пока МНО будет не менее 2,0 в двух последовательных анализах, за которыми следует VKA в монотерапии.
Фильтры нижней полой вены (IVC).
Использование фильтров IVC-это высокоспециализированная область, в значительной степени основанная на доказательствах очень низкого качества. Поэтому комитет сделал следующие заявления:
•Не предлагайте фильтр IVC людям с проксимальным глубоким
тромбозом вен или тромбоэмболией легочной артерии если только это не часть проспективного клинического исследования или если лечение антикоагулянтами противопоказано или если легочная эмболия произошла во время лечения антикоагулянтами.
•Перед установкой фильтра IVC убедитесь, что существует определенная стратегия
на месте, чтобы его можно было убрать как можно скорее. Документируйте стратегию и пересмотрите ее, если клиническая ситуация меняется.
Уточнение:
-Не предлагайте людям дальнейшие обследование с целью исключения рака
при неспровоцированном тромбозе глубоких вен или эмболии легочной артерии, если они не имеют соответствующих клинических симптомов или признаков.
-После трех месяцев антикоагуляции (от трех до шести месяцев для людей с активным раком) пересмотрите варианты лечения.
- Оценка и обсуждение преимуществ и рисков продолжения лечения; остановка или замена антикоагулянта у людей, которые
прошли антикоагулянтное лечение в течение трех месяцев (от трёх до шести месяцев для людей с активным раком) после
тромбоза проксимальных глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии.
-Подумайте о прекращении антикоагулянтного лечения на этом этапе после спровоцированного тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии, если провоцирующий фактор больше не присутствует и клиническое течение было неосложненным. Если VTE была
неспровоцированной, подумайте о продолжении антикоагулянтного лечения,
принимая риск кровотечения, риск рецидива и принимая во внимание предпочтение пациента.
-Объясните людям с неспровоцированным тромбозом глубоких вен
или тромбоэмболия легочной артерии и низкий риск кровотечения, что
преимущества продолжающегося антикоагулянтного лечения вполне вероятны
чтобы перевесить риски.
-Для людей, у которых нет почечной недостаточности, активного
рака, тройного положительного антифосфолипидного
синдрома, или экстремальной массы тела (менее 50 кг и более
более 120 кг):
предложите продолжить лечениие с текущим антикоагулянтом если он хорошо переносится или
если текущее лечение плохо переносится, или клиническая ситуация или предпочтения человека изменились, то рассмотрите возможность перехода на апиксабан, если текущий DOAC является не апиксабаном.
-Для людей, которые отказываются от продолжения антикоагуляции
рассмотреть лечение, аспирином (75 мг или 150 мг).
Эта рекомендация была сделана в связи с недавними и продолжающимися событиями
доказательства у людей с предыдущим ВТЭ демонстрируют превосходство аспирина над плацебо, с точки зрения снижения риска.
Перевёл анестезиолог-реаниматолог
Константин Гостев