Будни невролога. Везение или естественный процесс?

10.10.2020

Disclaimer

Описанный далее случай происходил исключительно под медицинским контролем. Подобные истории часто встречаются в практике врача, однако мы до сих пор встречаем людей даже среди медицинского сообщества, которые не очень хорошо осведомлены о проблеме, которая будет описана ниже.

В процессе лечения пациента ни один фуфломицин не пострадал. И да. Помните важный философский постулат хорошего врача: ПОСЛЕ лечения - не значит ВСЛЕДСТВИЕ лечения.

Везение или естественный процесс?

На прием обратился мужчина 48 лет с 10-летней историей болей в поясничной области. Последний приступ переживает за 6 недель до нашей встречи. Боли локализуются в пояснице, с прострелами влево, интенсивные, нестерпимые. В отличии от всех предыдущих приступов усиливались при кашле и при движениях в поясничном отделе.

Спустя 1 неделю (5 недель до нашей встречи) ему проводится первая блокада под R-контролем в фасеточные суставы L2-5 + задние ветви. После этого, в течение 2 недель, на фоне потребления целекоксиба и парацетамола боль снижается на 85% от своего первоначального варианта. Эффект расценен как очень хороший.

Спустя 4 дня после первой блокады появляется новая боль. Она иррадиирует по задней поверхности левой ноги, вызывает слабость и нарушение чувствительности. Вторая блокада проводится за 2 недели до нашей встречи. Снова под R-контролем в L5 слева. Анестетик + глюкокортикостероид. Также с эффектом.

За день до нашей встречи боль носила тянущий характер, отдавала в левую ягодицу, отмечалось чувство стягивания и дискомфорта по передней и боковой поверхностям левой голени, с ощущением "несостоятельности/слабости" мышц левого бедра. Кашель не провоцировал боль, однако сохранялась резкая боль при сгибании корпуса вперед.

В день нашей встречи на боли не жаловался. Пришел для получения второго мнения в отношении своего прогноза. Предыдущий медицинский анамнез: травм не было, операций не было. Сон фрагментирован за счет боли. В неврологическом статусе: снижение чувствительности по дерматоме L5 и слабость мышц в дерматомах L4 и L5.

Говоря о прогнозе сразу понимаю для себя, что при такой картинке - речь, скорее всего, придется вести об эндоскопическом хирургическом вмешательстве. Как и положено неврологу рекомендую выполнить стимуляционную ЭНМГ нервов ног и игольчатое ЭНМГ мышц по дерматомам L3-S1. А также рекомендую получить мнение хирурга-вертебролога Сыченикова Бориса Анатольевича, с которым мы работаем последнее время. В рамках общих рекомендаций: уменьшить массу тела на 7.5% от имеющейся, ЛФК. Всё как у всех, ничего особенного. Договариваемся быть с пациентом "на связи", контролируя статус и обсуждая новые данные на повторных приемах.

Вторая встреча происходит согласно плану, через неделю. Пациент сообщает о нарастании слабости мышц левой ноги, сохраняющейся резкой боли при сгибании вперед. Сообщает что получил мнение нейрохирурга, который сказал о необходимости микродискэктомии (секвестрэктомии) на уровне L3-L4. ЭНМГ подтверждает сдавление корешков. В целом, в показаниях к операции (учитывая рост размеров секвестра по МРТ-снимкам) сомнений не остается. Пациент об операции думает. Хочет еще послушать мнение доктора Сыченикова, до которого пока не успел дойти.

Следующая встреча с пациентом происходит через 5 недель. Причина такой отсрочки - самоизоляция в связи с контактом с пациентом, у которого был доказан COVID-19. Пациент с пользой провел самоизоляцию. Активно тренировался, занимался спортом, становыми нагрузками, плаванием. Как он это сделал? Он изолировался в гостинице. И пользовался доступными там спортивными тренажерами.

На этой встрече пациент сообщает о том, что у него ушли боли в ягодицах, левой ноге, голени. Нормализовался сон. Восстановилась полностью чувствительность голени. Из проблем: сохраняется слабость в стопе (стопа шлепает, пациент не может стоять на носках длительное время), сила сгибателей бедра наросла, но не полностью. В неврологическом статусе, отмечается нарастание силы мышц на 1 балл (с 4 до 5), что с неврологической точки зрения является огромным скачком.

Но большим скачком явилось то, что я увидел на МРТ и ради чего вы и читали всю эту историю. Пациент предоставляет контрольное МРТ, которое он выполнил за 2 дня до встречи.

То что вы видите на снимках (ниже) - называется спонтанной резорбцией грыжи межпозвонкового диска.

О проблеме

Спонтанный регресс грыжи диска, а именно пульпозного ядра, является частым явлением. Так, по данным ряда авторов, спонтанный регресс наблюдался у ~35% пациентов. В более позднем обзоре от 2017 года описывается 361 пациент. Спонтанная резорбция наблюдалась у 96% с секвестрацией диска (52 из 54), у 70% с экструзией диска (108 из 154), у 41% с протрузией диска (38 из 93) и у 13% с выпячиваниями диска (у 8 из 60).

В последнее время появляется все больше данных о спонтанном регрессе. Количество этих данных, как нам кажется, связано с большей доступностью МРТ-диагностики и её относительной ценовой доступностью. Логика довольно простая. Больше МРТ-томографов -> меньше стоимость услуги -> больше исследований -> больше данных.

Мы видим, что спонтанная резорбция - это не что-то необычное, удивительное, мифическое. Это некий естественный процесс который, в целом, стоит ожидать. Однако, учитывая что процесс резорбции может занять от 3 до 10 месяцев - важно не пропустить точку невозврата в неврологической картине. Супервизия врача (которая иногда, на наш взгляд, может быть даже дистанционной) будет лучшей стратегией безопасного сопровождения пациента на этом пути.

Выводы

Мы наблюдаем типичный случай спонтанной резорбции секвестра за 8 недель, без каких-либо специальных препаратов и воздействий. У пациента минимальный остаточный неврологический дефицит, и мы можем думать о хорошем прогнозе. Отдельно стоит указать, что показаний на хирургию (эндоскопическую секвестрэктомию) было несколько, но свои коррективы тут внёс COVID-19. Этот случай также подтверждает мысль о том, что сохранение физической активности является важной стратегией, от которой стоит ожидать только пользу.

Занятной нам также кажется такая фантазия: если вокруг такого пациента создать театральную постановку в виде остеопатических техник, тейпов, вытяжений и прочего шаманизма, а потом показать снимки до после - то парировать вам действенность этих методик будет сложно) На этой теме постоянно бурлят собирающие десятки комментариев войны. Обычно вся эта движуха выглядит так:

Я проводил лечение по своей авторской методике. Вот снимки! Лучше стало? Стало. Я меридианы и энергию ци восстановил? Восстановил! Грыжа есть? Грыжи нет! Давай до свидания!

После этого мы видим снимки в инстаграм/фейсбук с призывом прийти на лечение для лечения грыжи. Быстро. Дорого. Не больно.

От себя

Данному пациенту удалось пройти по острию бритвы. Он вложил очень много энергии и сил в свой организм и в свое тело. По итогу получил тот результат который хотел. При этом он был открыт и готов к хирургическому вмешательству.

К сожалению, так получается далеко не у всех. Этот пост не призывает Вас отказываться от хирургии. Наоборот, он призывает Вас обратить внимание насколько тонкой может быть грань победы / поражения. Ведь оборотной стороной этой проблемы стоит является компрессионно-ишемическая радикулопатия. Ситуация, при которой на нерв длительно действует давление секвестра, и за это время корешок погибает. Это приводит к драматическим, необратимым последствиям.

И конечно мы хотим поблагодарить специалиста по pain-management, который виртуозно провел блокады под рентген-навигацией и немедленно восстановил качество жизни пациента. Отличная, профессиональная работа. Надеюсь, вы это прочитаете.

Комментарии к снимкам

В хронологии: левый снимок (9 недель назад), наблюдается экструзия диска L3-4 с каудальной миграцией секвестра и компрессией невральных структур; центральный снимок (6 недель назад) - увеличение объема секвестра; крайний правый (2 дня назад) - резорбция секвестра.

121105623_10218402269873560_1142458804794686030_o.jpg?_nc_cat=111&_nc_sid=730e14&_nc_ohc=v8FsGghZbpUAX_khRKt&_nc_ht=scontent-arn2-1.xx&oh=05151edb1d69213c0acd54e8681efae2&oe=5FA6D652


Oybek Turgunkhujaev

Рассказать друзьям