Найти врача в Москве

09.04.2020

По новым случаям и госпитализациям похоже, что пик пройден

Внутри больницы продолжается что-то страшное. Семь остановок сердца за ночь. Одна из них особенно трагична. Пациент, который прошел через все круги ада в БИТе, позавчера пожал на прощание руку доктору, медсестре. Провожаемый женой в слезах он отправился в обычное отделение. Обычно родственников не пускают, но он работал в больнице.

Следующий день он был в порядке, хотя все еще на вентиляторе. Был план вывода его с вентилятора, реабилитации. Ночью поднялась температура, после трех часов начались аритмии, мерцание желудочков не чувствительная к электричеству и лекарствам. Этот пациент был нашим успехом. Пройдя через шок и дыхательную недостаточность, требующую немыслимых вентиляционных параметров, он восстановился достаточно для реабилитации и легкие, как минимум рентгенологически, выглядели рабочими.

Раз восемь присылали видео нью-йоркского реаниматолога, который в растрепанных чувствах объясняет, что ковид - не ОРДС, это похоже на высотную болезнь и что мы неправильно их вентилируем. Так вот, мы делаем все, чтобы не доводить до ИВЛ. Мы уже видели, что происходит с пациентами на ИВЛ и делаем все, чтобы там не оказаться. Рентгенологически у этих пациентов типичный респираторный дистресс синдром. У некоторых из них комплаентность легких немного лучше, чем ожидаемая рентгенологически, но вентилировать их без высокого давления их невозможно. Просто высокофракциональный кислород не делает ничего, не интубировать пациентов с частотой дыхания 45 и насыщением 80-85 процентов на стопроцентном кислороде невозможно. Не меньше раз попадался странный текст про сошедшие с ума атомы железа, которые бегают по организму, забыв, как носить кислород. Текст неграмотен местами, уровень подачи материала ужасен, явно чувствуется политическая ангажированность. Также присылали рекомендации профессора Царенко и английские рекомендации от реаниматолога. Они очень хорошие. Можно спорить по каким-то моментам, но в ситуации с практически неизученной болезнью, другого ожидать не следует. Это такое небольшой обзор часто спрашиваемого.

Проход пика не значит, что что-то закончилось. Какое-то время пациенты, которые уже в больнице продолжать болеть и ухудшаться. Смертность будет продолжать расти во всех группах. К сожалению похоже, что социальное неравенство по городу отражается и в статистике ковид. Больше 60 процентов умерших представители афро и латиноамериканского населения, которого в городе в районе 50 процентов. Вирус не расист, он не искусственного происхождения, но он с удовольствием обнажает все проблемы города, нищету, скученность, недоверие к медицинским и административным рекомендациям.

И как всегда спасибо за поддержку, за посланные СИЗ. Больница опять закупает СИЗ, но дефицит наверняка какое-то время сохранится, так что все, что прислали - бесценно.

Evgeny Pinelis

Да, тесты не точны

Однако, не точны они везде одинаково, то есть, пропорции-то по стране в целом сохраняются.
Понятно, что Москва – это наша российская Ухань.
Если задача государства – это действительно сбережение народа (с), то, с моей точки зрения, незамедлительно нужно:

1. Ввести в Москве и Московской области (МО) режим ЧС
2. Объявить в Москве и МО карантин. Реальный, настоящий, законный карантин с прекращением «бордюринга» и прочих необязательных работ, прогулок по всем этим «лицензированным салонам красоты» и прочим патриаршим прудам. Финансовые обязательства со стороны государства по отношению к гражданам и бизнесу (те, что прописаны в законах при объявлении режима ЧС и карантина) должны быть приняты к исполнению немедленно
3. «Закрыть» Москву вместе с МО
4. В логистике, при распределении больных между стационарами, учитывать, что никакой внебольничной пневмонии, кроме ковидной (подтверждённой КТ, даже в случае отрицательного результата теста), в период эпидемии не существует.
5. Выделить “Covid-free” многопрофильные стационары для оказания помощи пациентам с другой патологией. Понятно, что это чрезвычайно сложно, но, на какой-то период времени возможно.
Здесь нет никакой паники, упаси боже. Простой холодный расчёт и знание ситуации в здравоохранении в «нестоличных» городах.

Нужно действовать сейчас (вернее – вчера ещё), иначе стране будет совсем непросто.

Андрей Волна

Приняли решение отказаться от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии

Вчера в формате ZOOM-конференции провели первое заседание Клинического комитета и приняли решение отказаться от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии.
В настоящее время подавляющее большинство случаев пневмонии вызваны новым коронавирусом.
Эта тенденция отчетливо заметна в последние несколько дней.
Ложноотрицательные результаты ПЦР-тестов диктуют необходимость основываться на оценку клинической картины в сочетании с данными КТ и при характерных изменениях - трактовать внебольничную пневмония как COVID

Денис Проценко
08.04.2020

Итоги второго дня работы корпуса COVID-19 Пироговского центра!

Состоит: 149
Covid+: 8
В ОАР: 15
На ИВЛ: 3 (из них Covid+ 1)

О больных. Поступают преимущественно среднетяжёлые и тяжелобольные, легких форм очень мало. Значительное количество пациентов с отягощенным фоном, маломобильные, с деменцией, постинсультной энцефалопатией, возрастом 80-90 лет. Этот контингент обеспечивает наибольшие трудности при организации мероприятий ухода в условиях ограниченных ресурсов медперсонала, что в некоторых случаях требует размещения в ОРИТ.
Пациенты на ИВЛ. Двое с типичной картиной ковид (один подтверждён), один - бактериальная пневмония на фоне ХОБЛ. В реанимациях по возрасту:
25-45 лет - 5;
54-73 года - 6;
79-89 лет - 4.

О персонале! Мы ожидали, что массовое поступление при заполнении корпуса будет самым тяжелым и напряженным временем! Это действительно серьезное испытание! Приемное отделение выглядит как сортировочный пункт военного госпиталя во время военных действий! Бывают сбои, на отдельных участках - непривычная обстановка, массовое поступление, не своё рабочее место! Но все абсолютно готовы решать любые задачи! За двое суток интенсивной работы я не столкнулся с демаршем со стороны сотрудников ни разу! Вчера лицезрел пример самоотверженности: заведующая вторым отделением Astanda Mushba встала на сортировку в приемное отделение, сменив Александра Львовича Левчук (он военный человек, ему привычно) и в течение 7,5 часов делала казалось невозможное! Еле выцарапал ее оттуда, не ушла пока не приняла всех пациентов! Персонал делает что-то невероятное и говорит только: «Это наша работа!»

Дорогие мои! Не перестану говорить ВАМ спасибо, всем до единого, кто на передовой и кто обеспечивает корпус! Знаю, мы справимся!

Виталий Гусаров
07.04.2020

Первый месячный опыт работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней

Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.

Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).

Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.

Для линейных отделений:

1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!

Для ОРИТ:

1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.

Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.

Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.

Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!

Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!

Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.

Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.

При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.

Антибиотики

Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.

Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.

Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.

Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.

Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.

Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.

Защита медицинского персонала

И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в больших городах.

Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям.
Первое – он опасен для товарищей.
Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР.

Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.

Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов.

Если есть что спросить и обсудить коротко, звоните +79637501492. Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватит сил).

Заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова.


Сергей Васильевич Царенко
06.04.2020

Выходные превратились в Армагеддон, пациенты повсюду, множество остановок сердца

По нашим ощущениям, тем не менее, увеличения количества тяжелых пациентов нет. Стабильное число, многие, поступившие за последние две недели потихоньку вылезают. Явно самые тяжелые дни с седьмого по девятый от начала симптомов. Дальше начинаются проблески. Все пациенты, даже улучшающиеся невероятно слабые. Количество кислорода, требующееся для поддержания нужного уровня насыщения снижается, но вывести давление на вентиляторе тяжело. У многих пациентов почечная недостаточность, теперь коллеги из нефрологии жонглируют диализными аппаратами. А ведь их надо еще как-то стерилизовать после использования у пациентов с вирусом. Думаю завалов нам хватит до конца лета, даже при оптимистической картинке глобального улучшения к маю.

Как и положено на войне вопрос снабжения вышел из сферы командования и перешел в руки батальонов. Огромное количество врачей нашей больницы и коллег из других мест собрались и смогли добыть довольно много всего. Самая большая проблема - костюмы. Благодаря masksfordoctors.org у нас есть на весь персонал реанимации. Медсестры проводят с пациентами огромное количество времени и вынуждены пользоваться накидками из плотной бумаги, которые идут в комплекте с центральной линией. В коробке две накидки, одну берет доктор, делающий процедуру, вторую медсестра. Пользовались ими по несколько дней, осторожно протирая. Теперь у большинства хорошие костюмы.

Заболело множество коллег. Пока все в относительном порядке, но даже здоровым и молодым эта дрянь дается нелегко. Некоторые без симптомов, за некоторых страшно. Не бывает атеистов в окопах под огнем. Надеемся.

Начали собирать плазму, первые дозы будут готовы через сутки. Муторный процесс, нужно получать номер ФДА на каждого пациента. Из хороших новостей, кажется гилеад теряет позиции в надежде на суперприбыли и Ремдесивир может стать доступнее очень скоро.

Картинка: Так департамент здравоохранения города видит экипировку работников здравоохранения, борющихся за пациентов с ковидом.

Evgeny Pinelis
05.04.2020

Друзья!
У меня подтвердился COVID-19

Вот уже больше 10 дней я веду интенсивную борьбу с этой премерзопакостной хворью.
И как врач, и как пациент, позволю высказать своё мнение и предостеречь вас от этой дряни.
Скажу сразу - инфекция действительно гадкая..
Появляется внезапно и меняет все на то, что было ДО, и то, что будет ПОСЛЕ.
COVID-19 гораздо ближе, чем вам кажется. Он подошёл уже вплотную к каждому из вас, он скребется зубцами своей короны в вашу входную дверь..

Карантинные меры, которые принимаются сейчас - это не свалившиеся на голову выходные, это не праздник, а повод заняться профилактикой и, возможно, не подхватить эту инфекцию.
Врачи всех специальностей работают в авральном режиме.
Московским правительством и Департаментом здравоохранения проводится колоссальная работа по перепрофилированию стационаров, к чему уже подключены даже федеральные медицинские учреждения.
Стационары уже переполнены, врачи работают на износ.. И падают.. Как упал я.. Падают сильнее меня, как множество моих коллег, находящихся сейчас в больницах с двухсторонними пневмониями на кислородной поддержке.

Прошу вас, проявите благоразумие и не выходите лишний раз из дома!
COVID-19 обладает высоченной контагиозностью.
Пусть, так называемым аэрозольным путем, при чихании и кашле, он улетает недалеко, не более, чем на 1 метр, ибо сам по себе обладает тяжёлым весом. Но он осаживается на поверхностях и ждёт. Ждёт вашего прикосновения. Ждёт, когда потом вы почешете носик или глазик.
И он обязательно дождётся.

Посмотрите на катастрофическую ситуацию в Европе - развитые и цивилизованные страны: Италия, Испания, Франция, Англия...
Посмотрите на количество погибших.
И поймите наконец, что нас ждёт практически тоже самое..
И самое интересное: в свете последних событий, развеян миф, что коронавирус тяжело поражает лишь пожилых людей с кучей хронических заболеваний. Это не так! Сейчас основная масса пациентов в тяжёлом состоянии - это возрастная группа от 30 до 50 лет.
Но мы.. Но ВЫ можете ещё это остановить!

COVID-19 обладает ужасным свойством - практически молниеносно вызывать тяжелейшие двухстороннии пневмонии с вовлечением всех сегментов лёгких, острый респираторный дистресс синдром.
Лечение таких патологий очень тяжёлое и длительное. Да и в случае успешного разрешения этих пневмоний, слишком велик шанс дальнейшей инвалидизации..
Я ни в коем случае не пугаю вас, друзья мои!

Ещё полтора месяца назад я лично не относился к этой пандемии серьёзно.. Скажу честно, относился даже с некоторой иронией..
Но последние несколько недель заставили кардинально изменить свое мнение.
Что я могу посоветовать как врач и как пациент?
Повторю уже крылатую фразу - не выходите без надобности из дома.
Регулярно мойте руки с мылом, пользуйтесь антисептиками на спиртовой основе.
Надевайте маски в магазинах, транспорте и в любых общественных помещениях.
Не трогайте руками лицо. Вот вообще не трогайте. Да, тяжело. Но вы не трогайте.
Обрабатывайте свои гаджеты дезинфецирующими растворами по несколько раз в день.
Как бы ни было смешно - но пользуйтесь резиновыми перчатками.. В тех же магазинах и общественных местах.
А при появлении первых симптомов заболевания, как правило, высокой температуры, сухого кашля - незамедлительно обращайтесь к врачу!

Берегите себя и близких, будьте благоразумны.
Ну а я пошёл пить очередную порцию уже опротивевших таблеток.
Бой продолжается...

image_ffd982786cd672ef8bd8df456e08d7e7.jpeg

Александр Меликов

Сейчас так много звучит дифирамбов в адрес врачей

Герои, да. На переднем крае сражаются за жизни людей. Они на работе, чтобы люди могли спокойно оставаться дома.

А что же по факту? Вместо того, чтобы в дни эпидемии сделать для врачей все стоянки бесплатными, да ещё и за бензин им доплачивать, власти фактически грабят медработников, вынужденных сейчас ездить на работу на личных автомобилях. Оплачивать стоянку автомобиля на время суточного дежурства — очень дорого.

Я бы добавила сюда плату за мобильный телефон. В эти дни каждому из нас звонят и пишут сотни пациентов. Мы целыми днями отвечаем на вопросы встревоженных людей, разъясняем, успокаиваем, даём советы... Это в разы больше, чем успевают сделать консультанты официальной горячей линии.
Надо понимать, с каким напряжением в эти дни работают ВСЕ врачи, не только занятые на работе с инфекционными больными, но и те, кто по-прежнему лечит всех остальных больных.

Сейчас очень важно, чтобы власти делали всё возможное, чтобы сберечь своих бойцов, сохранить их работоспособность, здоровье и благополучие.

«Благослови врачей своих, Россия...»

Ольга Демичева

Пациенты на вентиляторах теперь везде (США)

Вчерашний день превратился в побоище вне БИТа, хотя в БИТе все было стабильно. К коллеге, который разбирался с потоком тяжелых пациентов вне переполненных БИТов, прилепили журналистов с микрофоном и камерой. Мы потирали руки. Коллега и в обычной жизни говорит часто такое, что мы отводим глаза, а тут стресс и камеры. Мы все сейчас очень материмся. Раньше я пытался получить информацию до приезда на работу. Теперь я понимаю, что шансов разобраться удаленно нет, у людей внутри и без меня куча дел. Уже две недели, заходя в отделение, я говорю одну фразу: «Насколько сильно нас приложило». Я не говорю приложило. Слово фак, конечно, прекрасно. Я люблю материться и по-русски и по-английски, но для большой аудитории все-таки приложило.

Коллега бегал с камерами на хвосте по заваленному телами госпиталю. Пациенты на вентиляторах теперь везде. Решаем, как распределить койки в реанимациях, кого имеет смысл переводить, а где лучше просто обсудить с семьей вывод с аппарата ИВЛ.

Об этом, кстати, надо бы поговорить подробно. Мы не эйджисты. Мы не дискриминируем по возрасту, но мы дискриминируем по функциональному статусу. Много десятилетий американское здравоохранение руководствовалось принципом автономности пациента. Пациенту должны были быть предложены все доступные средства поддержания жизни, а дело пациентов или их представителей принимать лечение и его риски или нет. Это принцип автономности пациента. Врач здесь выступает помощником, советчиком и гидом. Мы объясняем пользу терапии и риски с ней связанные, но только пациенты и их семьи принимают решение. При этом фактор общей и медицинской их образованности не имеет значения. Многим кажется, что «сделать все» (такая расхожая фраза) лучше, чем не всё. Это совсем не так.

Далеко не любой вид терапии может быть предложен каждому пациенту. Мы не предлагаем трансплантации органов или глобальные операции. Они ее не перенесут. Точно также пациенты в плохом функциональном состоянии не переносят искусственную вентиляцию. Любое критическое заболевание старит человека лет на двадцать. У людей без хронических болезней критическое состояние ускоряет их развитие и многие за две недели в реанимации неожиданно оказываются диабетиками или гипертониками. Любые скомпенсированные до критического заболевания проблемы выходят из под контроля. Чем больше сопутствующий анамнез, тем меньше шансов у пациента вернуться к стартовой точке после критического состояния.

Пока у нас было ресурсов больше, чем нужно мы делали это все, прекрасно понимая напрасность терапии у многих пациентов. Часто, результатом наших усилий становилось выживание пациентов в состоянии хронической зависимости от ИВЛ. Особенно часто это происходят у пациентов с неврологическими катастрофами, деменцией, а также у пациентов, вернувшихся после сердечно-легочной реанимации. Теперь же бюджеты большинства больниц трещат по швам, свободный рынок на рост спроса отвечает ростом цен. Бессмысленное или с большой вероятностью бессмысленное лечение стало роскошью.

Ни в одном протоколе не идет речь о возрасте. Речь идет исключительно о функциональности организма. Есть разные возможности определения этой функциональности. Есть так называемый индекс дряхлости, есть разные методики определения качества жизни, у каждого хронического заболевания есть шкала тяжести с предсказуемой выживаемостью. Именно этим многие больницы руководствуются уже, а многие начнут руководствоваться вскоре, распределяя ресурсы. Это печальная реальность.

А теперь о чем-то о прекрасном. Благодаря вам и фонду masksfordoctors.org мы получили вчера прекрасные костюмы, закрывающее все тело. По идее одноразовые, но плотные надежные и с несложным процессом стерилизации. Лучшего времени этому найти было сложно. В реанимацию прислали указания CDC, где говорилось, что использовать для защиты можно все, старую одежду, ночные рубашечки пациентов, что угодно. Вместе с бумагой прислали рулон мешков для мусора, в которых можно было прорезать дырки для рук.

Evgeny Pinelis

03.04.2020

В Центре всё кипит, чадит и перестраивается

В краткие сроки нам из няшного нейротехнологического центра нужно сделать суровую инфекционную больницу с прелестным букетом озона и хлорамина и с козлами для порки провинившихся докторишек на выходе.

Если я скажу, что жизнь меня к этому готовила, то покривлю душой. Но, скажу я вам, это такой вызов, за который нужно быть благодарным судьбе. Это как у Дубосекова - вот тебе противотанковое ружье, вот тебе саперная лопатка, впереди враг, позади Москва - всё.

Когда видишь цель - не видишь преград. И вот уже врач ЛФК работает терапевтом в зоне заражения, невролог учится интубировать, анестезистка изучает режимы ИВЛ, потому, что если сляжет врач-реаниматолог, следующей на линии будет она.

Приходят люди из, казалось бы, совсем далеких от реанимации специальностей и говорят - возьмите нас, мы когнитивные, мы быстро научимся. Воистину, это время, когда узнаешь самые удивительные вещи о людях, которых, казалось бы, уже давно и полностью знаешь. И как хорошо, что приятных удивлений в этих открытиях гораздо больше, чем неприятных.
Мы всё равно выстоим.

И вот эту картину Васи Ложкина я распечатал и повесил в ординаторской. Потому, что она о главном в этой ситуации.

image_8d98c6429cf30368c880a482d2cf1624.jpeg

Михаил Чуйко

02.04.2020

COVID - болезнь, которая может осложняться развитием тяжелого повреждения лёгких и нарушениями свёртывания крови

Выраженность этих осложнений зачастую является причиной смерти больных с коронавирусной инфекции.
И да, такие пациенты есть в Коммунарке (в утреннем отчёте они отмечены как «пациенты на ИВЛ».
Увы, часть пациентов спасти не удаётся.

Вчера вечером у нас умер пациент. По умершим пациентам я пишу обычно отдельный пост после того, как мы получаем результаты патологоанатомического исследования.
Пациент 39 лет, с ожирением и артериальной гипертензией умер от осложнений коронавирусной инфекции в виде острого респираторного дистресс-синдрома.

Денис Проценко

Нужны протекторы для защиты мягких тканей лица от быстро возникающих пролежней

Все уже не важно... в каком стационаре, сколько больных с CoVid-19, и не только пребывает; сколько из них на ИВЛ; сколько нуждаются в прон позиции. Важно то, что для проведения этой самой прон позиции необходимы протекторы для защиты мягких тканей лица от быстро возникающих пролежней. Быстро. Неизбежно. Прон позиция это положение больного на животе, чаще обездвиженного с проводимой ИВЛ. Лицо - самая уязвимая часть тела ... Не всем больным можно повернуть голову, добиться оптимального положения респираторных устройств. Протекторы, конечно производятся. Стоят порядка 27000 ₽. Но! Больных в них нуждающихся становится быстро все больше. И главное, что этот нехитрый манёвр (пронирование) помогает поправиться, оптимизировать ИВЛ, быстрее прийти к выздоровлению . Кто владеет методом а-ля папье маше, способен изготовить нечто подобное (это не особенно сложно, мне просто совсем некогда сейчас) напишите в Mess. Важен результат. Без бравады и хэштегов).

image_49aa5c6b8be47d69a661b0fdc073d105.jpeg

Михаил Кецкало

Меня тут намедни остановил полицейский патруль

Прямо во дворе. Я шёл от машины к подъезду и был в маске. Маску я забыл снять после посещения магазина. Так и доехал в ней до дома... А вот патруль в составе капитана и сержанта был без масок...

Капитан полиции: - Капитан Самохвалов, 3-я рота чего-то там, ППС наверное (не расслышал, если честно).
Я: - Здравствуйте, капитан! Чем обязан?
К: - Контроль паспортного режима. Предъявите документы!
Я: - Да, не вопрос, мне скрывать нечего, но хотелось бы знать на каком основании? Я что-то нарушил?
К: - Пребываете на улице в период самоизоляции. Согласно приказу мэра должны находится в пределах своего домовладения! (Слово то, какое подобрал!)
Я: - Круто! Меня терзают смутные сомнения, что ваше требование не очень законно, но я тороплюсь и не настроен спорить, так что смотрите, на здоровье!

Протягиваю паспорт.

Минуты 2 изучают паспорт вдвоём с фонариком.

К: - Павел Яковлевич, снимите маску, пожалуйста!

Честно говоря, я настолько офигел от предложения капитана, который стоял от меня не более чем в полуметре, что сначала даже не поверил своим ушам...

Я: - Что простите?
К: - Маску, говорю, снимите, пожалуйста!
Я: - С какой целью?😳
К: - С целью идентификации вашей личности!
Я: - Мне так-то не сложно, конечно... А вас не напрягает, что я могу быть заразен?

Капитан резко сделал шаг назад и налетел на стоявшего за ним сержанта.

К: - Тогда не снимайте!

Ещё несколько секунд он молча смотрел то на меня, то на паспорт. Потом видимо сообразил, что паспорт тоже может быть заразен и быстро сунул его мне в руку.

- Будьте здоровы и не нарушайте условия самоизоляции, - прокричал капитан уже метров с пяти быстро удаляясь к патрульной машине, в след за спешащим туда же сержантом.

Руки он держал перед собой в достаточно неестественном положении. Надеюсь, что в машине его ждал антисептик. Продолжать дежурство со столь странно вывернутыми руками было бы затруднительно...

А я пошёл домой, размышляя над гениальностью руководителей столичной полиции, которые не озаботились качественным инструктажем сотрудников...

Павел Бранд
01.04.2020

Это был красивый доношенный мальчик, родившийся без проблем

Беспокоило только одно- у его мамы была резус отрицательная кровь и желтуха, появившаяся к концу первых суток.

На второй день желтуха стала нарастать, а уровень эритроцитов и гемоглобина резко пошёл вниз.Диагноз был ясен- гемолитическая болезнь новорожденного по резус фактору.
Оставалось определиться с тактикой лечения.Его перевели из роддома на второй этап на 3 день.
Доктор, смотревший его, подумал: "Повезло, что рано привезли, похоже всё будет непросто".

Маленький Ангел шепнул:"Он говорит, что ему нехорошо".
"А что здесь может быть хорошего, уровень желтухи практически критический, интоксикация налицо"- ответил Доктор
"Скажи ему, мы начнём его светить и капать, если через час желтуха продолжит нарастать придётся принимать крайние меры".
"Он согласен,он тебе верит, только ему страшно".
"Каждый мужчина имеет право на маленькую слабость, этого не надо бояться".
Через час оказалось, что уровень желтухи продолжает расти."Всё, больше ждать нельзя, придётся делать заменку"-Доктор принял решение.
Повезло, на станции переливания крови оказалась в наличии необходимая по группе и резусу эритроцитарная масса.
Пока её везли, процедурный кабинет был переоборудован в операционную.
Доктор сидел и рассчитывал объём заменяемой крови.

Заглянула старшая медсестра:"Там Вас родители этого мальчика спрашивают".
Они испуганно сидели в коридоре, увидев Доктора вскочили и наперебой стали говорить: "Нам сказали, что у него большая желтуха, падает гемоглобин, он будет жить?"
Доктор внимательно посмотрел на них и твёрдо сказал:"Жить будет долго и счастливо, но при одном условии- если мы сейчас сделаем операцию заменного переливания крови.
Времени на раздумья практически нет, уровень желтухи нарастает, несмотря на консервативную терапию.
Если мы будем ждать, всё может закончится необратимым поражением нервной системы с катастрофическим исходом.

Суть операции проста- выводим небольшими порциями через катетер его кровь и вводим взамен то, что мы приготовили из привезённых компонентов крови. Мы удалим практически все материнские резусантитела, разрушающие его эритроциты и прекратим неконтролируемый рост желтухи. Это спасёт его от осложнений. Всё займёт порядка 4- 5 часов, всё нужно делать медленно."
"А кто будет делать?"'- робко спросила женщина:"это опасно?"
"Делать буду я, а насчёт опасно- это единственный выход в данной ситуации".

"Можно посмотреть на него?"- тихо попросил отец."
"Нужно не только посмотреть, но и поговорить, он всё поймёт"-ответил Доктор -"И никаких слёз в палате, у меня в отделении не плачут, ну если только на выписке".

Перед тем, как вывести первый объём крови, доктор наклонился к мальчику и сказал :"Держись, мужчина, скоро тебе станет гораздо лучше, если что не так- жалуйся, я всё смогу понять и помочь".
Ангел прошептал: "Он просит передать тебе, что его маленькая слабость уже прошла, он уверен в тебе".

Всё было закончено за 4,5 часа и прошло гладко и без технических осложнений.
Доктор медленно и методично выводил кровь ребёнка с антителами и аккуратно замещал смесью из плазмы крови четвёртой группы и эритроцитарной массы первой группы резус отрицательной.
Он бы не справился без процедурной медсестры, которая умело заполняла шприцы и вела подсчёт обьема.

Когда всё было закончено, Доктор услышал от Ангела:"Ему стало легко дышать, он говорит, что исчезло давящее ощущение тяжести и он хочет есть".
"Пусть не волнуется, сейчас отвезём в палату и накормим. Только пусть не обижается, но до утра будет капельница и фототерапия. А грудного молока пока нельзя, но у нас есть вкусная смесь, она ему понравится."

На улице уже было темно, когда он вышел к родителям. Они просидели всё это время в холле, не выпуская рук друг друга.
"Всё хорошо, он отлично справился, уровень желтухи по анализам снизился вдвое, опасности нет.
Надеюсь он больше не будет наращивать уровень билирубина, ночью и утром мы всё проконтролируем. Кормить пока будем смесью. Время покажет, как пойдут дела.
А сейчас- домой, отдыхать, завтра быть здесь к 9.00 на кормление.

"Он улыбнулся, глядя на их счастливые лица и сказал:" Уж извините, на некоторое время я поменял ему резус фактор с положительного на мамин, отрицательный, но теперь антителам нечего разрушать!"
Они ушли, держась за руки в полной уверенности, что теперь всё будет хорошо.
А Доктор перед уходом, подошёл к мальчику и попросил:" Ты меня не подводи, завязывай с этой желтухой поскорее, дома всегда лучше!"
Ангел прошептал: "Он благодарит тебя и обещает больше не желтеть. А ещё ему понравилась смесь".

Вадим Анисимов

Вектор поменялся очень быстро. Ещё вчера - убийцы в белых халатах, а сегодня уже - спасители/герои/надежда и опора!

К сожалению, для этого понимания понадобилась настоящая катастрофа...

Врачи, которых ещё вчера клеймили на каждом углу, не задумываясь идут в очаг, чтобы спасать тех, кто их и в грош не ставил ещё пару месяцев назад.

Идут, не взирая на риск заболеть или даже погибнуть.

Идут не ради денег или славы, а исполняя свой врачебный долг.

Идут, четко осознавая, что через месяц после окончания эпидемии все вернётся на круги своя и они снова станут козлами отпущения для тех, кого самоотверженно спасали.

Бок о бок с врачами идут фельдшеры, медицинские сёстры, медицинские техники и многие другие. Те, о ком скорее всего никто и не вспомнит, когда закончится эпидемия.

Denis Protsenko начал прекрасный проект #сверхлюди, который должен распространиться как можно шире. Мы должны запомнить лица тех, кто рискует жизнью ради нас. Может быть тогда будет чуточку сложнее ненавидеть их, когда все закончится...

Надеюсь, что Сергей Петриков, Марьяна Лысенко, Борислав Силаев (Borislav Silaev) и другие руководители COVID-центров присоединятся к этому проекту!

Павел Бранд
31.03.2020


Ну что же, дорогие друзья, выдвигаемся на передовую линию борьбы с вирусной падлой

Постараюсь информировать вас о происходящем, насколько на это будет хватать времени и сил. В том, что победим, не сомневаюсь, но желательно минимизировать потери, будем над этим строго работать. А в этом нам помогут два кота-маскота нашего отделения, которых на днях привёз дорогой друг Влад Элбакян (Vlad Elbakyan) , это коты, сделанные вдохновенными руками Алина Карева (Alina Kareva) (https://etsy.me/3dJPIPx) и они приносят удачу и здоровье.

Зовут этих маскотов Павликами - в честь первого анестезиолога ФЦМН Павел Кирюхин (Pavel Kiryuhin) , по которому мы очень скучаем.Тот который повыше - реаниматолог-интенсивист Пабло, неистовый борец с сепсисом и острой дыхательной недостаточностью, с менингитами и инсультами, с гогой и магогой - в общем, умеет всё и даже больше. Тот который пониже - анестезиолог Пауль, мастер сладких снов и избавления от боли, умеет всё, что умеет Пабло, и даже ещё больше (впрочем, Пабло с этим не согласен).

Эти славные ребята поселились у нас в ординаторской, а здесь позируют на фоне хорошего такого дефибриллятора.
И, поскольку Алинины маскоты приносят удачу, никаких сомнений в победе над падлой у меня нет.
Кстати, Алина подумывает над тем, чтобы организовать новую линию - медицинских котов, приносящих удачу, так что если есть желание обзавестись таким необходимым в медицинском хозяйстве котом - самое время это сделать, скоро она будет завалена заказами на год вперед.

Адьос, камераден, пошёл рыть окоп.

image_57802891de1549eb5f5eed5c7bea326a.jpeg

Михаил Чуйко

Волонтеры и КОВИД

Чего только не тащат волонтеры в реанимации пока не началось.

ИВЛ, ЭКМО, кислородные концентраторы, генераторы водорода, газоанализаторы, информеры и прочая, прочая, прочая.
Честь им и хвала!

Но есть нюансы. Высокотехнологичное оборудование требует инсталляции, обслуживания, грамотного персонала и расходников, расходников, расходников. Без всего этого помощь становится обузой и эксплуатируется не на 100%. Или сразу переводится на ответственное хранение. Примеров из обычной жизни достаточно. Волонтеры, без всяких сомнений, тоже не пальцем деланные и задумываются об этом. Консультируются. И тут опять нюансы. Кто знает, что надо в реанимациях для лечения на современном уровне?
Администрация больницы? Это те, которые собирали отчеты от завотделений годами и ссылались на плохое финансирование. Не знают.
Врачи реанимаций? Где никогда не было газоанализаторов и поколениями не было? Очень для меня сомнительно.
Зарубежные анестезиологи или пульмонологи? Да, они знают. Но они не могут представить себе состояния украинской анестезиологии. Они не могут представить ИВЛ в реанимации без контроля газов крови.
Отечественная анестезиологическая элита? Они обсуждают технологию ИВЛ многим пациентам одним аппаратом и назначение фуфломицинов для лечения ковидлы.

Лучше всего, имхо, контактировать на уровне отделений реанимации. Замена старой дыхательной аппаратуры.

С массовой инсталляцией газоанализаторов точно опоздали.

Игорь Писаренко

После кровавого воскресенья, мы смогли как-то вернуться в новую норму

Коек реанимационных осталось совсем мало, идут разговоры о переоборудовании пространств под ковидные блоки интенсивной терапии, как в Италии. Несколько успехов у молодых пациентов, добыли очередную дозу ремдесивира, ждем доставки сегодня. Теперь его дают только для детей и беременных, так как слишком много запросов. Надежды на него какие-то немыслимые, а мы даже не знаем действительно ли он работает. Результаты исследования в конце апреля. С нашим пиком в начале до середины не слишком помогает. Несколько опытов с Тосилизумабом, смотрим, ждем. Витами Ц вернулся на арену.

Первые успехи, физиотерапия и прогулка пока по комнате у молодой женщины снятой с ИВЛ. После этого день уже не выглядит таким страшным. Некоторые пациенты соглашаются лежать на животе. Это помогает, как минимум задерживает необходимость вентиляции.

Немного про этот вирус. Я не очень впечатлительный, я стажировался в ожоговом отделении, работал в больнице с высоким уровнем травмы. Туда везли огнестрелы, ножевые, автокатастрофы. Ими, конечно, занимались больше хирурги, но мы иногда помогали процедурами, не слишком благосклонно принимаемыми советами, койками наконец при массовых травмах.

Мой друг-Дэвид как-то сказал, что реанимация - это терапия на кокаине. С Ковидом у нас сейчас реанимация на кокаине и стероидах. Тяжелое течение у пациента с ковидом, как река с порогами высокой сложности. Только мы даже без байдарок в плане работающей проверенной терапии. Настройками вентилятора, которые нужны для этих пациентов, дабы удержать кислород на достойном уровне я пользовался считанные разы за почти десять лет работы в реанимациях. Вирус прямо или за счет иммунного ответа может поражать почти все органы. При этом большинство пациентов в полном сознании и их очень сложно заставить спать. Заставить спать не потому, что это удобно врачам или медсестрам, а потому что, если они не спят, терпеть такую вентиляцию страшно неприятно, и пациенты начинают с ним бороться, иногда выдергивают трубки и катетры, которые приходится возвращать на место экстренно и с риском для персонала. Первыми у нас заканчиваются капельницы с седативами, пациенты просыпаются, борются с вентилятором, медсестрам приходится облачаться, находить по сусекам запасы. Фармакологи придумывают схемы, способные хоть как-то продлить действие лекарств. Пользуемся почечной недостаточностью. Раньше это было причиной не давать определенные седативные препараты, так как удлинялся период действия. Теперь это плюс. Выведение пациентов с вентиляции также набивает массу шишек, а каждая ошибка и необходимость возврата - риск для многих.

Теперь о чем-то абсолютно ином. Огромное спасибо за поддержку. Я не успеваю отвечать всем, простите. Но я действительно это ценю. Я получаю предложения помощи от незнакомых людей, они находят возможности послать защитное оборудование в больницу, другие врачи тоже это видят. И это невероятно здорово. Спасибо. И спасибо за ежедневные аплодисменты в семь вечера. Это необычное ощущения, когда слышишь трещотки, аплодисменты лай собак и, выглянув в окно, видишь почти пустые улицы.

Evgeny Pinelis
30.03.2020

Нас будет двое, один раненый с Ковидом, и в придачу девушка, которая только начала феллоушип, а скажут, что нас было трое

Их было 32, 27 с ковидом, 23 на вентиляторах, трое беременных, никто не улучшающийся. Обычно наша реанимация на тот же состав лечащих врачей заполнена 16-18ю пациентами. В тяжелый гриппозный сезон их иногда 22-24. Утренняя пересменка затянулась из-за звонка директора. Хорошо хоть без видео, моя мимика была слишком выразительна. Слышимость была ужасной, так как все были в масках разного калибра, директор перебивал, переспрашивал, иногда терял нить, но в целом почти не мешал. Немного поругался, услышав, что в одном из отделений нашли очень пожилого человека без пульса ночью. Попытки вернуть пульс оказались напрасными. Вечером директор приедет помогать, что реально ценно, хотя, видя его в маске набекрень, лезущего на ковидные редуты, мне всегда тревожно.

По дороге в отделение наблюдал ссору флеботомиста и медсестры из-за пластиковых накидок. Их мало, в основном они не у тех, кому реально нужны. Раздобывшие их не спускают с них глаз. Есть люди, которые приспособили под накидки мешки для мусора. Мы теперь ничего не выбрасываем. В пакетики из под накидок кладут телефоны. Тогда не надо постоянно мыть, можно один раз в конце смены.

Одна из беременных пациенток улучшилась для перевода, а две других дышали сами, так что мы даже приободрились. Как выяснилось зря, приободряться с ковидом довольно бессмысленно. Ну просто падать каждый раз больнее. Сигнал тревоги, команда быстрого реагирования в отделение А. Один взгляд - нужно звонить великим интубаторам. Они появляются быстро, но тут же раздается второй сигнал, в отделение тремя этажами выше. Там ситуация такая же, второй команды у нас нет. Интубируем сами, но не успеваем. Остановка сердца, пациентка возвращается на 15 минут и останавливается снова. Это жена пациента, который умер ночью, их дочка в другой больнице, но вроде в относительном порядке. Вспоминаю веселые семейные пикники с толпами народа в чудесном парке, куда выходят окна нашего Блока Интенсивной Терапии. Каждый день прошлой недели с хорошей погодой.

Надо ли говорить, что до вечера мы потеряли еще нескольких пациентов. Утренняя ситуация повторилась еще раз и примерно с таким де результатом. Исходы пока все ожидаемые по соотношению возраста, сопутствующих состояний и прочих факторов. Попытка убедить семьи отказываться от реанимации и пожалеть родных и врачей успехом не увенчались. Ограничиваем время реанимации и количество людей в палате. Наверное это поможет кому-то не заболеть. Но и молодые и более здоровые пациенты мучаются и довольно плохо улучшаются. Койки для новых пациентов, которых море освобождаются почти только в одном направлении. Завтра встреча комитета по этике с дискуссией отказа в праве на сердечно-легочную реанимацию.

Команды снабжения проваливаются, видать тылы разбомбили. Или разворовали. Нет нескольких необходимых лекарств, почти закончился ингаляционный простациклин, который хоть чуточку помогает при гипоксемии. Устанавливаю рационализацию, у пациентов, шансы которых близки к нулю просто не начинаем. Когда следующая поставка неизвестно.

К вечеру удалось разобрать завалы, перевязать раненых. Поступило даже пара пациентов без ковида (пока?). В нашем основном БИТе на 18 коек сейчас лежит один пациент без него. Молодой чувак, который умудрился где-то подцепить грипп. Полечил он его передозировкой множества субстанций. Среди лекарств была большая дозы снотворных и анксиолитиков, так что проспал он четыре дня. Проснулся бедняга в другом мире.

Почему я расписываю так подробно и без прикрас? Ну вот продолжают возникать обсуждения о спасении экономики. Мол люди всегда умирали, а экономикой наслаждаться каждый день хочется. Там, где этого нет, сидите в карантине и бейте палками по примеру индийских полицейских любителей пикников. Я работал семь дней подряд и видел, как стремительно неплохо организованная больница падает в неконтролируемом пике. Мы пока еще даже не в середине полета. Я восхищаюсь всеми, кто продолжает это делать и приходит каждый день. Если верить администрации, мы готовились месяцами. Но я помню как поминали всуе особо плохой гриппозный сезон в 2018м. Многие больничные шишки выступали на всех телеканалах и не раз. На войне делаются прекрасные карьеры. К счастью хотя бы в телевизоре никто не заикнулся про грипп.

Evgeny Pinelis

29.03.2020

Про респираторную поддержку

Решили с проф. Сергей Васильевич Царенко написать намеренно упрощенно, чтобы было понятно не только анестезиологам-реаниматологам, но и врачам других специальностей, организаторам здравоохранения.
Первый шаг респираторной поддержки - оксигенотерапия - подача увлажненного кислорода через специальные устройства - маску или носовые канюли. И именно на этом этапе мы предлагаем рассмотреть переворот больного в положение на живот, что необычно для стандартной последовательности ведения больного с ОРДС.
Второй шаг – высокопоточная оксигенотерапия (high flow). Но (!) на этих ступеньках нужно часто лишать больного кислорода на короткие промежутки времени, чтобы не упустить своевременную эскалацию лечебной тактики и инвалидности респираторной терапии. Не увлекайтесь высокопоточной оксигенотераией, внимательно смотрите не только на данные пульсоксиметра , но и на признаки напряжения респираторной системы пациента. Участие вспомогательной мускулатуры, одышка и тахипноэ - показания к интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ.
Третий шаг- неинвазивная вентиляция. Надо помнить, что при вирусной пневмонии этот требует значимых затрат труда персонала для подбора адекватных режимов неинвазивной ИВЛ.
Следующий шаг – инвазивная вентиляция (на сайте Федерации анестезиологов-реаниматологов есть современные рекомендации и вот-вот должны появиться их обновление). Для монокорпусных больниц целесообразно создание команды врачей, обеспечивающих интубацию трахеи при переводе на инвалидную вентиляцию.
И наконец, последний ступень – ЭКМО. Очень трудозатратная методика, которая в условиях массовых поступлений больных «съедает» много человеческих ресурсов, и поэтому должна быть резервирована только для специально выделенных центров (ОРИТ), не работающих с общим потоком пациентов.
И берегите и защищайте себя дорогие коллеги!!!

Нет описания фото.

Денис Проценко главный врач в ГКБ №40, Москва, Коммунарка

Пока достаточно спорная информация

Различные СМИ, как Российские так и мировые, не отображают реальной информации по коронавирусной инфекции, и формируют у людей неправильное представление о том, что происходит в действительности.
Зачем им это надо, я не понимаю. Может быть от некомпетентности, может быть в погоне за сенсацией, может быть чтобы посеять панику...

Многие люди, введённые в заблуждение этими СМИ не хотят слышать правду, анализировать и критически мыслить, чтобы не разрушить свои иллюзии.

Вот статистика по Италии.

СТАТИСТИКА НАСТОЯЩАЯ, ТРАКТОВКА ФАЛЬШИВАЯ.

Министерство Здравоохранения Италии официально заявляет, что все умершие ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО умерли от так называемого коронавируса, а СМИ пишут, что причина смерти больных - 100% от короновируса.
Это манипуляция фактами - статистика настоящая, трактовка фальшивая!

Возьмите калькулятор, проверьте всё сами и убедитесь, что так называемая пандемия или массовый смертность есть только в различных СМИ:

В 2019 г. в Италии умерло 579 244 чел., т.е. 579 244 : 365 = 1586,9699 чел. в сутки.

19 марта 2020 г. сообщили о 427 умерших от коронавируса, а счётчик населения Италии показал 1588 умерших всего по стране.

20 марта 2020 г. сообщили о 627 умерших от коронавируса, а счётчик населения Италии снова показал 1588 умерших.

Т.е., как видите, количество умерших за сутки при так называемой эпидемии или пандемии не превышает средней цифры за сутки 2019 г.
То есть - статистика настоящая, трактовка фальшивая!!!
Такая же картина с якобы массовым вымиранием в Испании и др. странах.

ТАК ЕСТЬ ЛИ ПАНДЕМИЯ?
Пора включать критическое мышление и здравомыслие, а не доверять искаженной информации от СМИ.


Лев Авербах главный врач в КОРИС ассистанс СПб


ФМБА опять жжёт напалмом

"Препарат с высокой селективностью блокирует цитопатический эффект коронавируса в культуре клеток и препятствует его репликации, а иммуносупрессивное действие мефлохина препятствует активации воспалительного ответа, вызванного вирусом. Добавление макролидных антибиотиков и синтетических пенициллинов не только препятствует формированию вторичного бактериально-вирусного синдрома, но и позволяет повысить концентрацию противовирусного средства в плазме крови и легких", — сказала руководитель ФМБА...

Пожалуйста, кто-нибудь, объясните им уже, что если что-то убивает что-то в культуре клеток, то это совсем не значит, что в человеке будет ровно такой же эффект!!!

Серная кислота тоже прекрасно все убивает в культуре клеток, да, и саму культуру клеток тоже разрывает в клочья, но это же не повод...

Тысячи людей в день погибают...
Может хватит уже херней заниматься?!


Павел Бранд медицинский директор в клинике Семейная

26.03.2020

Про искусственную вентиляцию легких и о том, стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой

Решил написать серию коротких постов о лечении коронавирусной инфекции
Про искусственную вентиляцию легких и о том, стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой.

Все знают – эпидемия или пандемия коронавируса. Вирус поражает легкие и искусственная вентиляция легких (далее ИВЛ) помогает компенсировать повреждение лёгких.

Как и большинству моих коллег мне постоянно приходят запросы с просьбой прокомментировать тот или иной текст, написанный журналистами, звонят и пишут личные сообщения друзья и знакомые. Так что я решил написать для всех.

Итак ИВЛ

ИВЛ проводится многим пациентам, которые не могут нормально дышать самостоятельно. Нормально дышать: это значит обеспечивать достаточное количество кислорода для своих органов и тканей и/или удаление углекислого газа. Ситуаций, которые требуют ИВЛ довольно много и это не только поражение легких, например слабость дыхательных мышц, также, требует ИВЛ.

ИВЛ – это не один метод, на самом деле, существует так называемая неинвазивная вентиляция легких – НИВЛ. НИВЛ проводится через маску или специальный шлем, и часто используется на первом этапе дыхательной недостаточности.
Инвазивная ИВЛ означает, что в дыхательное горло (трахею) вставлена так называемая интубационная трубка (через рот или нос) или трахеостомическая трубка через разрез в трахее. ИВЛ— это не какая-то однотипная техника, существует много режимов, много разных аппаратов, которые применяются в той или иной ситуации. Возможно, даже вентилировать каждое легкой отдельно, для этого используются 2 разных аппарата.
Отвечу на некоторые вопросы

1) Лечит ли ИВЛ поражение легких при коронавирусной инфекции?

Нет. ИВЛ позволяет компенсировать состояние больного и дает ему возможность пережить самую тяжёлый период дыхательной недостаточности, пока время или эффективные препараты востановят состояние легких.
2) Можно ли на ИВЛ дышать самостоятельно?
Да, существует множество режимов, при которых аппаратное дыхание комбинируется или поддерживает самостоятельное дыхание пациента
3) Если я на ИВЛ, то я без сознания?
Не обязательно. Сейчас часто ИВЛ проводится в сознании, если удается обеспечить комфорт пациента и адекватное протезирование работы легких. Часть пациентов даже могут вставать и ходить с помощью (большой помощью) врачей при проведении ИВЛ
4) Достаточно ли одного аппарата ИВЛ для поддержания работы организма у пациента с коронавирусной инфекцией?

Нет. ИВЛ это один из методов реанимационного пособия и работает в комплексе с другими сложными методами. Для проведения ИВЛ нужно огромное количество различных приспособлений – источников кислорода, аппараты для очищения легких и трахеи, бронхоскопы, чтобы посмотреть легкие, мониторы, чтобы наблюдать за пациентом и менять параметры ИВЛ и многое многое другое.
Есть такое понятие, как реанимационная койка. Это не сама по себе кровать для пациента, а большой комплекс стационарного и передвижного оборудования, чтобы лечить одного пациента.

Стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой?

На мой взгляд нет. Еще раз повторю, то что сказал выше. Один аппарат ИВЛ не сработает. Во-первых, как правило не бывает изолированного поражения/повреждения легких. Страдают многие системы организма, мы в таких случаях говорим о полиорганной недостаточности.

Для того, чтобы лечить реанимационного больного, даже одного, нужна реанимация хотя бы на одного со всеми стационарными и расходными материалами, лабораторией/лабораториями, аппаратами для стерилизации инструмента и прочим. Понятно, что нужен квалифицированный персонал на смену. И это не только врачи-реаниматологи и медсестры, но и лаборанты, врачи других специальностей – рентгенологи, хирурги и т.д.

Создаются ли такие «одиночные места» да создаются при небольших стационарах, где уже есть часть возможностей для обследования и лечения сложных пациентов. Иногда на больших круизных кораблях. И даже на специальных медынских самолетах.

Я много работал именно на медицинских реанимационных самолетах и поделюсь своим впечатлением. Да, это временная реанимационная койка с большими возможностями, хотя и меньшим, чем в стационарной реанимации. Но, как правило, длительность использования оборудования рассчитана на 12-14 часов. После этого нужна реанимация стационарная.

Подитожу ответ на вопрос. Можно ли купить аппарат ИВЛ? Можно. Поможет ли? На короткий промежуток времени до 12 часов, если есть все остальные необходимы приборы.

Может ли обеспеченный человек (очень хорошо обеспеченный) человек лечить себя от коронавирусной инфекции самостоятельно?

Может. Но для этого ему нужен не аппарат ИВЛ и даже не палата интенсивной терапии, для этого ему нужна больница.

image_bb3b0b486a0492ff32a32d10beb324d3.png


Будянский Владимир
23.03.2020

Уважаемые коллеги!

Предлагаем вашему вниманию перевод 50-ти ключевых рекомендаций по ведению взрослых пациентов с COVID-19 в критическом состоянии из гайдлайна Кампании «За выживаемость при сепсисе» — SSC-COVID19-GUIDELINES , подготовленного 36-ю экспертами из 12-ти стран, а также оригинал всего документа (см приложенные файлы).
На сегодняшний день — это наиболее авторитетное мнение по лечению таких пациентов.
Текст одновременно и независимо друг от друга перевели зав. кафедрой лингвистики Кубанского государственного медицинского университета И.В.Уварова с доцентом этой кафедры М.В.Репиной и А.Эрлих, В.Будианский, А.Охотин, В.Сизов из Независимого Медицинского Сообщества (Н.М.С.).

Наряду с этим, считаем важным сообщить название сайта — http://relaxandoit.ru/air, на котором собирается наиболее интересная и ценная информация по всему спектру проблем, связанных с пандемией COVID-19, с особым акцентом на опыт анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов в критическом состоянии.

Наиболее значимые документы (включая их перевод) будут систематически размещаться и на сайте ФАР.

Комитет по рекомендациям и организации исследований ФАР
http://far.org.ru/


Денис Проценко главный врач в ГКБ №40, Москва, Коммунаркавел


15.03.2020

Очевидно, что современные системы здравоохранения не готовы к эпидемиям

Мы расслабились и начали забывать, что это такое и насколько это страшно.

Мы забыли, что такое медицинская сортировка, когда спасаешь не всех, а тех у кого больше шансов выжить.

Мы забыли, что такое карантин и дефицит продуктов.

Мы забыли, что больницы - это не только высокотехнологичные операции и отремонтированные палаты, но и ежедневная тихая борьба за жизнь.

Мы сокращаем койки (и я один из тех, кто активно выступал за их сокращение) и сокращаем врачей, забывая, что именно врачи, а не томографы и роботы - первая и главная линия обороны.

Я пишу не только о России. Такая же ситуация в большинстве развитых стран. Пока справляется только Южная Корея, с ее огромными госпиталями и высокой дисциплиной населения и, вроде как, Германия с большим количеством больниц равномерно распределённых по территории и собственным производством качественных аппаратов для ИВЛ.

В хорошем смысле в этом виноваты массовая вакцинация, антибиотики и ГМО, а также свободный доступ к чистой воде.

Эта пандемия пройдёт. Когда придёт следующая неизвестно, но системы здравоохранения нужно менять уже сейчас, с учётом глобализации и открытых границ. Нужно развивать вакцинацию для предотвращения эпидемий управляемых инфекций и создавать задел для новых вакцин. Нужно готовить больше врачей и достойно оплачивать их труд. Нужно создавать инфраструктуру на случай новых эпидемий. Нужно вкладывать средства в разработку противовирусных препаратов, а не их имитаций.

Но это все потом. Сейчас нужно соблюдать разумные меры предосторожности, беречь пожилых родственников и врачей...


Павел Бранд
12.03.2020

Уважаемые друзья и коллеги!

Учитывая ситуацию по короновирусу в мире и заявлении ВОЗ о пандемии, с сегодняшнего дня буду представлять информацию по текущей ситуации в нашей больнице. Новая территория ГКБ №40 в Коммунарке была развернута и открыта для приема больных с подозрением на COVID-19 1.03.2020.

К нам госпитализируют пациентов с клиникой ОРВИ (лихорадка, кашель) прибывших из стран с неблагополучной эпидемиологической ситуацией или контактировавших с заболевшими.

Сегодня у нас на лечении и наблюдении находится 240 пациентов, из них с клинико-лабораторной картиной внебольничной пневмонии 36, с подтвержденным nCoV - 5, один из них в отделении реанимации, его состояние стабильное, дыхание самостоятельное.

Денис Проценко


11.02.2020

Иногда мне кажется, что лучше совсем ничего не писать. Люди просто не понимают или не хотят понимать

Мы пишем про коронавирус не для того, чтобы сеять панику, скорее наоборот. Между отсутствием паники и пофигизмом - пропасть.

1. Коронавирус действительно убивает. Да, убивает меньше, чем тяжёлый грипп, но не намного
2. Страшен не сам коронавирус, а то, что он делает с системой здравоохранения (если она есть)
3. Паника ничем не поможет, скорее наоборот усугубит ситуацию
4. Пофигизм из серии «нам не страшен серый волк» во многом хуже паники
5. Если в России ситуация будет развиваться по итальянскому сценарию, то будет очень плохо
6. Сделать уже ничего нельзя. Нормально подготовиться мы не сможем по объективным причинам
7. Нужно соблюдать разумные меры предосторожности, беречь пожилых людей от контактов с потенциально заражёнными и избегать массовых мероприятий
8. Нужно как можно меньше нагружать то, что у нас называется системой здравоохранения. Перенести плановые операции, вызывать Скорую помощь только в случае крайней необходимости, по возможности лечиться амбулаторно

Сегодня выяснилось, что многие не представляют себе размеры Милана. Людям кажется, что это мегаполис сравнимый по размерам с Москвой, в крайнем случае с Питером. Поэтому многим кажется, что 700-800 человек на ИВЛ - это не очень страшно для Москвы. Это не так. Население Милана примерно 1 300 000 человек. Милан ближе всего к Нижнему Новгороду. Они обеспечили просто невероятное количество аппаратов ИВЛ. Тем не менее из-за скученности пациентов и нехватки медицинского персонала смертность очень высока.

Москва может принять примерно 1500-2000 человек на ИВЛ с учетом ведомственных больниц, федеральных клиник и военных госпиталей. При итальянском сценарии потребуется минимум в 5-6 раз больше. Что это значит? Это значит, что многие из тех, кому не хватит аппаратов погибнут. Плюс погибнет те, кому аппараты нужны по другим (кроме коронавируса) показаниям - инфаркты, инсульты, тяжёлый грипп, экстренные операции, ДТП и т.д.

Меры предпринимаемые департаментом здравоохранения очевидно недостаточны, опять же по объективным причинам.

В Италии большую роль в оказании помощи пострадавшим от COVID-19 играют врачи частных клиник, пришедшие на помощь государственным больницам. В России из-за особенностей законодательства и давления на врачей со стороны правоохранительной системы такая помощь практически невозможна((

С учетом экономической и политической ситуации, велика вероятность, что мы не узнаем истинных масштабов вспышки, как минимум до 22 апреля, а может и до 9 мая.

Имеющий уши, да услышит! (С)

Павел Бранд