Блог

  • Почему эпидемия разгорелась только сейчас во Флориде, Техасе, Аризоне?

    23.06.2020

    Я сразу предупреждаю, что тут только вопросы. Я ничего не утверждаю, так что, если будете ссылаться, то говорить можно так: «Ничего не понимающий доктор сомневается в следующем...». Если не считать работу с ИВЛ и тяжелыми пациентами с ковид-19, я намного больше узнал из комментариев к своим постам, чем объяснил кому-то что-то сам. Мне присылали замечательные статьи и делились инсайдерской и аналитической информацией из стран-участниц вирусной олимпиады. Сегодня НЙ вошел во вторую фазу открытия города. Парикмахерские, детские площадки, веранды кафе и ресторанов, множество разных офисов.

    В феврале месяце я со скрипом принимал новую реальность, переходя от отрицания в легкую панику. Время это я провел в попытках хотя бы базово разобраться в эпидемиологии. У нас точно был этот предмет в институте. Ну или хотя бы несколько лекций в курсе инфекционных болезней. Что-то было, но воспоминаний особых не осталось. Эпидемиология стала интересна и при этом до неприятного насущна, так что читать пришлось быстро и много. И в первые несколько недель было ощущение, что я что-то понимаю. Кластер в северной Италии, футбольные матчи внутреннего чемпионата и лиги чемпионов, выезд Атлетико Мадрид в Ливерпуль в день, когда ВОЗ объявила пандемию. События в Нью-Йорке развивались параллельно европейским, вместо футбольных матчей у нас были хоккейные и баскетбольные. После Нью-Йорка с небольшим опозданием страдал соседний Нью-Джерси. Эта часть представления оказалась вполне предсказуема. Введение карантина во всех этих локациях было запоздалым, экспоненциальный рост заболевших, завал госпиталей и быстрый спад. После достижения пика мы очень быстро пошли вниз и где-то к середине мая ни пышные похороны, ни пикники, ни тусовки возле баров в благословленных студентами и молодежью частях города, ни протесты, ни преферанс с разгоряченными толпами фанатов не изменили эту картину. В городе диагностируют 300-400 случаев в день, но практически нет дыхательных недостаточностей, повсеместно закрывают ковидные зоны в больницах и возобновляют амбулаторное и плановое лечение. Даже могут открыть парикмахерские.

    Вопросы у меня другие. Почему эпидемия разгорелась только сейчас во Флориде, Техасе, Аризоне, хотя первые случаи были зарегистрированны там одновременно с НЙ и карантинные меры были похожи. Я понимаю, что у этих локаций разные размеры, плотность населения и климат, но вот по первым двум показателям Техас вполне сравним с Францией, где все вспыхнуло и прошло вместе с Нью-Йорком. И пока что открытие многого в стране еще весной не повлияло на общую картину. В Южной Америки и Индии первые случаи были зарегистрированны тоже близко к нам. Я никак не мог понять почему в многолюдных трущобах Индии ничего не происходит. И не происходило так долго, что некоторые поверили в коктейль из гидроксихлорохина и осельтамовира в качестве стратегии предотвращения эпидемии. И вдруг, словно совпали какие-то очень важные факторы и Индия с Южной Америкой вошли в вирусный штопор.

    Самая непонятная штука. Дня четыре назад на ворлдометре вдруг перестали появляться данные из Швеции и Дании. Но, если посмотреть на данные до этого, в Швеции прибавлялось по 1000-1500 случаев в день. В Швеции с самого начала эпидемии объявили курс на защиту, вероятно, отделенной от мировой сферической шведской экономики ради быстрого достижения коллективного иммунитета. С иммунитетом вопрос остается открытым, но вот уже третий месяц там идет постоянный рост заболевших. Копенгаген с Мальме разделяет длинный мост, я в сериале видел. Но Дания ввела ранний жесткий карантин, из которого вышла в мае. Со многими ограничениями, но все-таки с возвращением к напоминающей нормальную жизнь. То же самое произошло в весьма соседним Швеции Финляндии и Норвегии. Но снятие карантина в культурно, экономически, демографически, климатически похожих странах не привело к всплеску заболеваний. В Санкт-Петербурге, отделенном от Скандинавии льдами чуть что пересекаемого Ильичом финского залива своя эпидемия, которая началась и продолжается совсем не так, как у соседей.

    Я совершенно не лукавил, когда говорил, что я простой человек. Я имею дело с трубочками и трубками, по которым двигается смесь газов или жидкостей. По разным сторонам этих трубочек происходят какие-то патологические процессы. Я знаю принципы этого движения и как повлиять на процессы с возможной пользой для пациента. Эпидемиология для меня явно очень сложная наука. Но мне очень любопытно и хочется разобраться. Если кто-то знает ответы на мои вопросы, читал что-то заслуживающее доверия, то будет очень интересно. Благо в Нью-Йорке насущность этого вопроса временно, а может, если повезет, и надолго отпала. И, кстати, спасибо всем за поздравления. Я забыл, что бывает день медработника и было вдвойне приятно.

    Евгений Пинелис

    image_1ccea00b2967c8aed6f8af1a2bf95c4b.jpeg

    Рассказать друзьям
  • Сегодня особый День Медицинского Работника

    21.06.2020

    Преданность служению людям проверена жесточайшей пандемией.
    Настоящим мором, который в очередной раз сошёл на человечество и пока не ушёл.
    И сегодня не хочется писать лишнего.

    Сегодня каждый из нас, способный видеть и понимать, убедился в том, что все мы, кто в медицине готовы на жертву ради здоровья и благополучия других.
    И что нас будут называть героями, разве это главное?
    Нет! Все эти цацки-награды и даже заслуженные деньги, это всё мишура.
    Главное, что мы доказали СЕБЕ и друг друг, что любовь к ближнему, служение человеку и обществу, сострадание и сопереживание, принесение себя в жертву каждый день это не пустые слова.
    А это есть суть и смысл нашей профессии, достойнейшей из достойных!
    Это есть смысл жизни для многих из нас!
    Дорогие коллеги врачи, медицинские сестры, санитарки, уборщицы, буфетчицы, инженеры и техники, управленцы и администраторы.
    Все те кто рядом с больным и кто помогает быть рядом и служить интересам больного, все кто объединены главным - интересами страждущего.
    ВСЕХ Вас с одним из самых трогательных профессиональных Праздников!
    С днём Медицинского Работника!!!

    Живов Алексей Викторович
    Руководитель Центра Реконструктивной Урологии в Ильинская Больница

    Живов Алексей Викторович на операции

    Фото автора

    Рассказать друзьям
  • Будем прививаться каждые 2 месяца

    20.06.2020

    На картинке ниже показано, как ведут себя антитела у 37 симптомных и 37 бессимптомных пациентов с подтвержденным ПЦР диагнозом COVID-19 через 8 недель после выписки из стационара.

    Снижение концентрации IgG произошло у 93.3% бессимптомных и 96.8% симптомных пациентов.
    При этом снижение концентрации IgG произошло в среднем на 71.1% у бессимптомных и 76.2% у симптомных.

    Титр нейтрализующих антител упал у 81.1% бессимптомных и 62.2% симптоных.
    Среднее падение титра - на 8.3% у бессимптомных и 11.7% у симптомных.

    40% бессимптомных и 12.9% симптомных вообще стали серонегативными.
    Вопрос: надо ли тратить деньги на поиск антител тем, кто болел неведомой хренью в апреле?

    Источник:

    Long, Q., Tang, X., Shi, Q. et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med (2020).

    https://doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6

    Кирилл Скрипкин

    На изображении может находиться: текст

    Рассказать друзьям
  • В Ильинской больнице стартовала программа торакальный хирургии

    19.06.2020

    Нового в нашей профессиональной жизни и в жизни Ильинской Больницы много.
    Всегда есть что рассказать.
    Особенно в преддверии дня медицинского работника.
    Но сегодня остановлюсь на Важнейшем событии прошлой и этой недели.
    В Ильинской больнице стартовала программа торакальный хирургии, которая будет сфокусирована на оперативном лечении онкологических и других заболеваний органов грудной клетки: рак и другие первичные новообразования лёгкого, метастазы в легкие других злокачественных опухолей, опухоли средостения, трахеи и бронхов, бронхоэктатическая болезнь легких и т.д.

    А теперь первый наш клинический случай:

    Пациент, С. 62 лет. В 2019 году была выполнена торакоскопическая верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфоаденэктомией по поводу саркомы правого лёгкого.
    При гистологическом исследовании, новообразование расценено как эпителиоидная саркома без признаков органоспецифичности.
    Во всех исследованных группах лимфоузлов опухолевой патологии не выявлено.
    Резекция в объёме R0. В последующем специфической противоопухолевой терапии не получал.

    Через год, в апреле 2020 года, при МСКТ органов грудной клетки, определялось массивное мягкотканное гиповаскулярное образование максимальным размером 12 см, занимающее передне-верхние отделы правого гемиторакса: врастание в париетальную плевру на уровне передних отрезков I-IV ребер, без их деструкции; врастание в медиастинальную клетчатку, со сдавлением верхней полой вены, но без признаков инвазии сердца и крупных сосудов - сдавливление бронхи средней доли, ткань средней доли сдавлена и частично ателектазирована.

    Клиническая ситуация обсуждена на онкологическом консилиуме Ильинской больницы. Учитывая объём рецидивной опухоли правого гемиторакса, гистологический тип опухоли, её быстрый рост, пациенту было предложено хирургическое лечение с целью максимальной циторедукции.

    Показания к операции: Рецидивная опухоль (эпителиоидная саркома) средостения и правой плевральной полости со смещением органов средостения (без убедительных признаков инвазии), ателектаз средней и нижней долей правого лёгкого.

    На прошлой неделе в Ильинской больнице пациенту была выполнена операция по удалению рецидивной опухоли средостения и плевральной полости справа, средняя лобэктомия, расширенная медиастинальная лимфоаденэктомия.

    Вес препарата составил 1300 грамм.

    На третьи сутки после операции пациент переведен из палаты ОРИТ в стационар и на 6-е сутки выписан домой.

    Оперировал – торакальный хирург, к.м.н., доктор Юрий Сергеевич Есаков.

    Анестезиологическое пособие - заведующий Отделением анестезиологии, к.м.н., доктор Вадим Андреевич Сизов.

    Курирующий врач-пульмонолог Василий Евгеньевич Покровский.

    Большое спасибо за помощь в проведении операции нашим коллегам-консультантам из Санкт-Петербурга профессору Петру Казимировичу Яблонскому и доктору Андрею Романовичу Козаку.

    ВСЕХ ДОРОГИХ И ЛЮБИМЫХ КОЛЛЕГ ПОЗДРАВЛЯЮ С ДНЁМ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА!
    Здоровья и успехов в нашей прекрасной профессии!

    Руководитель Центра Реконструктивной Урологии в Ильинская Больница
    Алексей Живов

    Нет описания фото.

    На изображении может находиться: один или несколько человек и часть тела крупным планом

    Фото автора.

    Рассказать друзьям
  • Зеленое окрашивание мочи после инфузии пропофола

    18.06.2020

    62-летняя женщина была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОИТ) после операции. Она перенесла рукавную гастропластику (бариатрическую операцию) по поводу морбидного ожирения под общим наркозом. У неё в анамнезе были артериальная гипертензия, сахарный диабет и обструктивное сонное апноэ. При осмотре в реанимации она была в сознании, ориентирована. Ее жизненные показатели: артериальное давление-160/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений-90 в минуту, насыщение кислородом-99% на O2 4 литра/мин., температура-98,6 ° F. Было замечено, что она выделяет мочу травянисто-зеленого цвета с катетером Фоули. Это настораживало и вызывало недоумение у реаниматолога, особенно у больного сахарным диабетом, так как первый диагноз, который приходит на ум, - это Pseudomonas инфекция мочевыводящих путей. Пациентка была тщательно обследована перед операцией и не было никаких признаков, наводящих на мысль о сепсисе. У нее были нормальные функции печени, почек, полная гемограмма, микроскопическое исследование мочи и отрицательные кетоны мочи. Моча начала самопроизвольно очищаться примерно через 12 часов после окрашивания зеленым цветом. Больная имела стабильный послеоперационный период, была мобилизована через 6 часов после операции и переведена из реанимации на следующий день. Она чувствует себя хорошо и регулярно проходит амбулаторное наблюдение. Был проведён поиск в литературе для дифференциальной диагностики причин появления мочи зеленого цвета и причиной появления зеленой мочи было приписано применению пропофола, используемого для индукции в общей анестезии.

    Обсуждение.

    Анализ мочи является определяющей частью в оценке болезни пациента, и цвет мочи является неотъемлемой частью этой оценки. Для лечащего врача любое изменение цвета и/или внешнего вида мочи является большим подспорьем и может служить инструментом для постановки диагноза.

    Изменение цвета мочи является обычным явлением в условиях интенсивной терапии, поскольку существует множество факторов, таких как лекарства, медицинские заболевания, красители и пищевые продукты, которые вызывают изменение цвета мочи, и лечащий врач/реаниматолог часто замечает изменение цвета мочи. Некоторые примеры включают: оранжевую окраску мочи у пациентов, получающих Рифампицин или Феназопиридин гидрохлорид. Красный / кола цвет мочи при гемоглобинурии, миоглобинурии или из-за приема определенной пищи, такой как свекла или ежевика, темно-желтую окраску мочи у пациентов, получающих мультивитамины (комплекс витаминов В), имеющих гипербилирубинемию, а также обезвоженных пациентов; коричневую окраску мочи из-за приема таких лекарств, как метронидазол, фенитоин, нитрофурантоин, темно-пурпурную окраску мочи при порфирии.

    Моча зеленого цвета - это необычное и интригующее редкое явление, наблюдаемое в условиях интенсивной терапии и анестезии. Индуцированная пропофолом моча зеленого цвета является редким феноменальным побочным эффектом, учитывая количество и широкое применение пропофола в качестве средства для индукции и поддержания общей анестезии, а также в качестве седативного средства короткого действия у критических пациентов (при искусственной вентиляции легких и процедурной седации). До настоящего времени было зарегистрировано около 16 случаев индуцированной пропофолом зеленой мочи. Точная частота этого явления неизвестна, Blakey и др., описал его менее чем в 1% случаев.

    Наиболее распространенными причинами зеленоватого окрашивания мочи являются:

    (1) фенолсодержащие соединения: прометазин, Пропофол, тимол,

    (2) красители: индиго-синий, индиго-кармин, карболовая кислота, производные Флавина,

    (3) биливердин (при длительно сохраняющейся обструктивной желтухе),

    (4) Амитриптилин (антидепрессант),

    (5) синегнойная инфекция,

    (6) Цеметидин,

    (7) Индометацин,

    (8) метиленовый синий (голубовато-зеленый),

    Пропофол в основном метаболизируется и конъюгируется в печени и выводится с мочой преимущественно в виде 1-глюкуронида, 4-глюкуронида и 4-сульфатных конъюгатов 2,6-диизопропил-1,4 хинола. Считается, что зеленый цвет мочи объясняется присутствием этих фенольных метаболитов. Это окрашивание появляется при превышении порога выведения пропофола через печеночный тракт и тогда происходит внепеченочное выведение. Облегчением для встревоженного пациента и обеспокоенных клиницистов в том, что эти метаболиты пропофола биологически неактивны, а прохождение мочи зеленого цвета не нефротоксично, то есть не изменяет и не отражает функцию почек.

    Зеленая моча обычно описывалась у пациентов, получавших длительную инфузию пропофола, хотя сообщалось о случаях с короткой продолжительностью применения такие как, индукция в общей анестезии. В этом случае зеленое окрашивание спонтанно исчезает примерно через 12 часов после прекращения приема пропофола. В ранее встречавшихся сообщениях было описано, что время обесцвечивания колеблется от двух часов до двух дней после прекращения приема пропофола. Доброкачественный побочный эффект пропофола, приводящий к зеленоватому окрашиванию мочи, можно распознать, взяв подробный анамнез препаратов, назначенных или принятых пациентом, и таким образом поможет избежать ненужных лабораторных исследований и беспокойства.

    Вывод

    Этот случай с зеленой мочой продемонстрировал редкий доброкачественный побочный эффект пропофола, который, если бы не был известен клиницистам, привел бы к панике и неуместным исследованиям. Это также может быть неприятно не только для встревоженного пациента и его семьи, но и для лечащих врачей.

    Перевёл
    Константин Гостев

    Оригинал

    Фотография отсюда.

    Рассказать друзьям
  • Был проведён онкологический консилиум специалистов Европейской клиники

    17.06.2020

    Были приняты во внимание все аспекты, обуславливающие тяжесть состояния пациента: опухолевая интоксикация и кахексия, острый панкреатит (показатель амилазы на момент поступления – 489 Ед/л), гипогидратация, белково-энергетический дефицит, сахарный диабет II типа. Было принято решение на первом этапе восстановить проходимость холедоха и Вирсунгова протока за счёт билио- и панкреатикодуоденального стентирования, а на втором – выполнить дренирование парапанкреатического затёка посредством формирования цистодуоденоанастомоза. С учетом состояния поджелудочной железы и парапанкреатического воспалительного процесса, от выполнения радикального хирургического вмешательства решено воздержаться. Далее предполагался восстановительный период с адекватного объёма посиндромной терапией, и впоследствии – решение вопроса об противоопухолевой терапии.

    06.05.2020 первым этапом было выполнено билио- и панкреатикодуоденальное стентирование. Доуденоскоп был проведён в вертикальный отдел 12-перстной кишки, по медиальной стенке которой был визуализирован большой дуоденальный сосочек, увеличенный до 30 мм. Устье его было представлено разрастаниями опухоли по типу «цветной капусты», из-за чего которой поступление желчи в просвет кишки минимально (рис 15).

    Были селективно канюлированы холедох, главный панкреатический проток. При холангиографии холедох был расширен до 7 мм на уровне дистальных отделов (большого дуоденального сосочка) – дефект контрастирования протяжённостью до 40 мм, пузырный проток нитевидный, в желчном пузыре – тень холецистостомы. С учетом наличия данных эндосонографии панкреатический проток не контрастировался.
    В желчный проток был установлен частично покрытый стент Boston Scientific (60х8 мм). В главный панкреатический проток был установлен пластиковый стент MTW 7 Fr 5 см, по которому стало поступать панкреатическое содержимое с крошками детрита (рис 16-18).
    После стентирования протоковых структур на следующий день были отмечены уменьшение выраженности болевого синдрома, а также снижение показателя амилазы в крови с 489 до 240 Ед/л.

    Следующим этапом, 07.05.2020, было выполнено рентген-ассистированное пункционное формирование цистодуоденоанастомоза под контролем эндосонографии.
    Во время выполнения эндосонографии было выявлено следующее: паренхима поджелудочной железы отёчная, капсула чётко не определяется, главный панкреатический проток до 7 мм, просвет гомогенный. В проекции головки и перешейки поджелудочной железы определяется парапанкреатическое жидкостное скопление неправильной формы, с неоднородным анэхогенным содержимым, инфильтрирующее стенки пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки.

    Эндоскоп позиционирован на границе верхней и средней трети 12-перстной кишки. С помощью инновационного дренирующего устройтсва Boston Scientific Hot Axios электрохирургическим путём было сформировано цистодуоденальное соустье. Далее в просвете парапанкреатического скопления был раскрыт внутрипросветный конец стента, после чего стент был позиционирован и направляющее устройство – удалено, кишечный конец стента – в 12-перстной кишке. Стент раскрылся на 50%, через него сразу стало эвакуироваться гнойное содержимое (рис 19-23).

    За счёт выполненных оперативных вмешательств, а также комплексной медикаментозной терапии было достигнуто значительное клиническое улучшение, а также дальнейшее снижение уровня амилазы до 76 (6 мая) и 55 (7 мая) Ед/л. 07.05.2020 также было выполнено перекрытие холецистостомы.

    После этого пациент выписался по личным причинам, ему были даны обстоятельные рекомендации последующей симптоматической терапии, а также действий, направленных на лечение онкологического заболевания. Мы уверены, что предпринятые в нашей клинике действия позволят его врачам по месту жительства более не рассматривать данный случай как инкурабельный и помочь пациенту в дальнейшей борьбе с его болезнью.

    Выражаю благодарность главному врачу Европейской клинике Андрею Львовичу Пылёву и доктору медицинских наук Михаилу Сергеевичу Бурдюкову за этот блестящий пример онкологического и эндохирургического мастерства, применённого во благо уже отчаявшегося человека. Ещё раз хотелось бы остановиться на том, что слаженные командные усилия позволили в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и разрешить ряд сложных отягощающих друг друга проблем пациента, а также на том, что этот пациент – всего лишь пятый в России, в лечении которого был использован стент Hot Axios (и второй – руками Михаила Сергеевича).

    Не меньшее спасибо – Михаилу Круглову Михаил Круглов (Mikhail Kruglov) и Сергею Чешуину Sergei Cheshuin из Boston Scientific, благодаря которым наша Клиника спасает жизни с помощью Hot Axios – уникального изобретения, которое не унесёт Вас к МКС, но умеет спасать жизни…

    Денис Романов


    image_d513bc645f80ae9a1701273a3e34672d.png

    Рассказать друзьям
  • Таким образом, то, что было принято за гигантскую опухоль, являющуюся причиной нарушения пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, на самом деле оказалось парапанкреатическим жидкостным скоплением

    17.06.2020

    Есть вещи, которые спасают наши жизни, только о них знают только те, чьи жизни были спасены. Они не интересны нам до тех пор, пока в них нет потребности. До этого момента коммерческая космонавтика, поправки, обнуление/необнуление … события в совсем другой стране … победы любимой спортивной команды, скидки, дешёвый интернет … владеют нашим информационным пространством.

    Они известны лишь маленькому кругу лиц. Но тогда, когда их кто-то изобретает, они не летят в космос… Они всего лишь спасают жизни людей.

    Так и произошло в случае этого пациента, который нашёл в себе мужество не сдаваться после того, как ему поставили неутешительный диагноз, и обратился к нам в клинику.

    ИЗ АНАМНЕЗА: Пациент Н., 48 лет, 17.03.2020 был госпитализирован по каналу скорой помощи в больницу по месту жительства с явлениями желтухи, где ему в экстренном порядке была выполнена холецистостомия. Выполнен посев желчи, выявлен рост pseudomonas aeruginosa.

    19.03.2020 при проведении эзофагогастроскопии была выявлена деформация просвета двенадцатиперстной кишки – как причина нарушения пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, выполнена биопсия изменённой стенки 12-перстной кишки, верифицирована аденокарцинома.

    09.04.2020 была выполнена компьютерная томография, в заключении которой была описана опухоль, распространяющаяся на стенки желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, брыжейку тонкой кишки, клетчатку ворот печени и забрюшинного пространства (рис 1-3).

    10.04.2020 пациент был выписан с клиническим улучшением под наблюдение онколога по месту жительства. Случай был признан некурабельным. Диагноз, по сути, сформулирован не был, так как органопринадлежность гигантской опухоли брюшной полости установить не удалось.

    Так как пациенту не было предложено лечение, что было обосновано тяжестью состояния и распространённостью опухолевого процесса, он обратился за помощью в Европейскую клинику. Основными поставленными задачами были замена дренирующего холецистостомического катетера на внутренние желчеотведение, стентирование двенадцатиперстной кишки с целью восстановления проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    С учетом эпидемиологической обстановки всем пациентам в обязательном порядке при госпитализации выполняется компьютерная томография грудной клетки и выполняется мазок на наличие SARS-Cov-2. Результат анализа мазка был отрицательным, но на компьютерной томографии органов грудной клетки были выявлены многокамерная полость распада с неравномерно утолщенными стенками (посттуберкулёзные изменения?), а также признаки медиастинальной лимфаденопатии (рис 4-7).

    Пациент поступил в стабильном состоянии средней тяжести, предъявлял жалобы на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, тошноту и рвоту. В анализах крови обратили на себя внимание высокие значения альфа-амилазы (489 Ед/л), повышенная глюкоза до 7,4 мкм/л (пациент страдает сахарным диабетом II типа), анемия, выраженные нарушения в коагулограмме.
    По данным УЗИ от 04.05.2020 в воротах печени, прилегая без чёткой границы к стенке желчного пузыря, определялось инфильтрирующее образование до 76х48 мм. При холецистографии выявлен частичный блок на уровне дистального отдела общего желчного протока.

    По данным эзофагогастродуоденоскопии от 05.05.2020 в проекции большого дуоденального сосочка были выявлены опухоль более 30 мм, а также деформация вертикальной ветви 12-перстной кишки за счёт сдавления извне (рис 8-9). Было принято решение о выполнении эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны и средостения.

    При сканировании средостения из просвета пищевода было выявлено увеличение с тенденцией к слиянию лимфатических узлов IVл и VII групп, максимальный размер узлов достигал 16 мм.

    С учетом этого была выполнена пункция увеличенных лимфатических узлов для проведения морфологической верификации и установления дифференциального диагноза между злокачественным и доброкачественным характером их поражения (рис 10-11). По данным цитологического и гистологического исследований опухолевые клетки в данных лимфатических узлах выявлены не были.

    При сканировании панкреатобилиарной зоны была выявлена опухоль большого дуоденального сосочка, распространявшаяся на стенку двенадцатиперстной кишки (рис 12).

    Данная опухоль явилась причиной билиарной и панкреатической гипертензии, следствием чего было развитие панкреонекроза с формированием парапанкреатического жидкостного скопления в проекции головки и тела железы (рис 13-14), сдавливающего вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки и нарушающего процесс прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку, также распространяющегося в подпеченочное пространство.

    Таким образом, то, что было принято за гигантскую опухоль, являющуюся причиной нарушения пассажа по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, на самом деле оказалось парапанкреатическим жидкостным скоплением, сформировавшимся вследствие острого деструктивного панкреатита, вызванного панкреатической гипертензией из-за блока на уровне большого дуоденального сосочка.

    Продолжение следует...

    Денис Романов

    Денис Романов

    Рассказать друзьям
  • Сейчас много полощут ВОЗ. И я решила поделиться своим опытом общения с этой организацией.. 30 лет назад

    16.06.2020

    Это было в 1990 году. Минздрав, тогда еще СССР, послал меня в Копенгаген для участия в заседании европейской группы ВОЗ, посвященной, если говорить близко к смыслу, «Защите пациента от врача в программе ЭКО». Почему назначили меня, сказать трудно. Строго говоря, посылать больше было некого: всего в стране ЭКО занимались пять человек, из которых Б.В. - главный по пробирочкам - почему-то поехать не смог, а остальные знали английский еще хуже чем я.

    Меня предупредили, что ВОЗ выдаст мне командировочные из расчета 100 долларов в день, но из них я не имею права потратить ни доллара, а всё должна вернуть в родной Минздрав. Билет мне выдали, гостиницу забронировали, а всё остальное было моим личным делом. Надо сказать, что наличной валюты тогда не было ни у кого, и купить ее еще было невозможно. Встречу мою поручили сотруднику российского посольства в Дании и помню, что я не могла придти в себя от его рассказов о том, как он, они встречают и провожают всех приезжающих из СССР, чтобы приезжие не тратили валюту государства на такси. Я не могла понять, как высокообразованные, интеллигентные люди соглашаются на такое унижение – работать извозчиками из-за того, что государство экономит деньги на транспорте. Мой извозчик явно был в депрессии, читал по дороге стихи собственного сочинения и открывал мне тайны обитания советских зарубежных чиновников, которые в основном сводились к возможности посещения распределителей при посольстве.
    Заседание началось на следующий день. Считая, что в оплату гостиницы всегда входит завтрак, я смело спустилась в ресторан. И только позавтракав, узнала, что в мой счет будет включена стоимость завтрака – 10 долларов. Ужасу и огорчению моему не было предела. Надо сказать, что все участники того сборщица, а оказалось нас всего 16 человек, жили в одной гостинице и после завтрака все поехали в здание ВОЗ, где и проходило заседание.
    Я оказалась единственным врачом и все никак не могла взять в толк, почему вопросами ЭКО занимаются журналисты, эпидемиологи, которые по моему представлению были инфекционистами, и другие, не имеющие отношения к медицине, люди. Каждый раз мне тактично пытались намекнуть, что здесь не врачебная тусовка, а разговор на уровне мировой проблемы – бесполезно, я все время пыталась вернуть всех к медицине. Тогда я не знала, что существует масса дармоедов международного масштаба, в чью компетенцию входит «поговорить» и выдать продукт под названием «коммюнике» или что-то в этом роде. Я вообще не понимала, зачем защищать пациента от врача – нас учили, что врач отвечает за пациента и принимает все решения сам, конечно, в его интересах. Понятно, что если у женщины внематочная, её нужно оперировать, кто же будет её спрашивать? И так все остальное.
    Люди собрались симпатичные, веселые, общительные – из Канады, Австралии, разных стран Европы. В конце первого дня всем раздали конверты с командировочными – 500 долларов на человека. А далее я не должна их тратить. Народ разбился на тройки, чтобы добираться в гостиницу на такси, обедать и т.д., а я вежливо отказывалась от всего, ссылаясь на отсутствие аппетита и страсть к пешим прогулкам, чем вызывала у коллег явное недоумение. Разрядка наступила на второй день, когда я не пошла завтракать и отказалась участвовать в праздновании дня рождения одного члена нашей компании, поскольку предполагалось, что в ресторане каждый будет платить сам за себя. Надо сказать, что ни банкетов, ни ланчей, в отличие от конгрессов, во время этой тусовки не проводилось. Я плакала втихаря от голода, злости и унижения. Но когда вся группа с возмущением и недоумением пристала ко мне с вопросом, почему я не иду на день рождения, я вынуждена была сказать правду, что своих денег нет, а выданные командировочные должна буду отдать министерству. Шок был сильнейшим. Они не могли поверить своим ушам, но моё поведение говорило о том, что это правда. И они взяли меня под свою опеку. Разумеется, пригодилась и русская водка, и икра. Но платили за всё они, не давая мне даже возможности возразить. Кормили, возили, развлекали – милые, щедрые люди. Через несколько лет мы встретились в Париже – на этот раз я отдавала свой долг, и никогда еще это не доставляло мне такого удовольствия.
    К концу заседания было составлено коммюнике, которое заканчивалось словами: «Контроль за соблюдением интересов пациентов возложить на демократически избранное правительство». Все были удовлетворены проделанной работой и тем, что скоро домой и скорее для проформы, чем по существу, председатель спросил, есть ли вопросы? Поколебавшись, я подняла руку. Остальные удивленно подняли брови – какие могут быть вопросы? «Что такое «демократически избранное правительство?»» - спросила я отнюдь не для юмора. Наступила тишина, а затем разразился гомерический хохот. Мой вопрос полностью меня изобличил. Я была из другого мира, и мое присутствие на этой тусовке и все на ней обсуждавшееся меня не касалось и не коснулось.

    С тех пор прошло много лет, а в жизни моего поколения - еще и много эпох. Сейчас я хорошо понимаю разницу между той, советсткой медициной и той, что есть сегодня, когда пациент сам принимает все решения, а врач отвечает за него перед судом и в лучшем случае деньгами. А вот перед кем отвечает за свои решения ВОЗ, я так и не понимаю.

    Маргарита Аншина

    Маргарита Аньшина

    Рассказать друзьям
  • Тяжелая пневмония при COVID-19 может быть связана с вдыханием секрета ротоглотки

    15.06.2020

    Ученые обнаружили градиент инфекции SARS-CoV-2 в дыхательных путях: наиболее подвержены заражению клетки носовой полости, эффективность заражения снижается в нижних отделах респираторного тракта. Основываясь на этом и других наблюдениях, они предложили модель ранней стадии COVID-19 и предположили, какие факторы могут влиять на тяжесть протекания заболевания.

    Легочная ткань

    Спектр проявлений новой коронавирусной инфекции довольно широк: от бессимптомного носительства до отказа респираторной системы и смерти. Группа ученых из США под руководством профессора Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл изучила раннюю стадию инфекции SARS-CoV-2 и рассказала об этом в Cell.

    Для экспериментов ученые воспользовались методами обратной генетики и воссоздали SARS-CoV-2 дикого типа (клон клинического изолята WA1), а также сконструировали два варианта SARS-CoV-2, несущие гены репортерных белков — GFP и химерного nLUC-GFP.

    Известно, что заражению новым коронавирусом способствуют клеточные факторы: рецептор ACE2 и протеаза TMPRSS2. Ученые проанализовали экспрессию этих белков в образцах тканей дыхательных путей человека, используя РНК-гибридизацию in situ. Они обнаружили, что уровень экспрессии ACE2 был максимальным в клетках носовой полости и снижался в клетках нижних отелов дыхательных путей, достигая минимума в альвеолах. При этом экспрессия TMPRSS2 была одинаково высокой во всех тканях респираторного тракта.

    Далее ученые проверили чувствительность разных областей дыхательных путей к заражению новым коронавирусом. Они инфицировали репортерным SARS-CoV-2 первичные культуры клеток человеческого назального эпителия (HNE), эпителия бронхов и верхних дыхательных путей (LAE), бронхиолярного и эпителия малых дыхательных путей (SAE), пневмоцитов I и II типа (AT2/AT1-like), носовых подслизистых желез, микрососудистых эндотелиальных клеток (MVE), фибробластов (FB), а также иммортализованную назальную клеточную линию UNCNN2TS.

    Вирус успешно реплицировался в клетках HNE, LAE, SAE и AT2/AT1-like. При этом в клетках подслизистых желез, UNCNN2TS, MVE и FB вирусный сигнал не детектировался. Иммуногистохимический анализ культур HNE и LAE показал, что вирус заражает реснитчатые клетки, однако секреторные и бокаловидные клетки к нему не чувствительны. При заражении SARS-CoV-2 стандартной культуры AT2-AT1 из двух типов пневмоцитов вирус предпочитал AT2.

    Ученые отмечают, что при анализе культур от одного донора сохранялся градиент: клетки верхних дыхательных путей были более подвержены заражению, чем клетки нижних отделов. Это соответствует изменению уровня экспрессии ACE2 в дыхательных путях от верхних к нижним. Однако эффективность заражения культур HNE и LAE, полученных от разных доноров, различалась, но не зависела от доли реснитчатых клеток в составе культуры. Это говорит о том, что помимо экспрессии ACE2 и TMPRSS2 должны существовать другие факторы, определяющие индивидуальные особенности протекания COVID-19.

    Далее ученые применили РНК-гибридизацию in situ и иммуногистохимический анализ к постмортальным образцам легких от погибших пациентов с COVID-19, чтобы локализовать инфекцию. Так же, как и в экспериментах in vitro, инфицированными оказались реснитчатые клетки, но SARS-CoV-2 не затронул секреторные, бокаловидные клетки и клетки подслизистых желез. Вирус также был обнаружен в пневмоцитах обоих типов. Картирование очагов инфекции дало картину, позволяющую предположить, что вирус попал в легкие из верхних дыхательных путей.

    Основываясь на полученных данных, ученые предлагают следующую модель инфекции SARS-CoV-2. Основным первичным сайтом заражения служит полость носа. Назальный секрет стекает в ротовую полость, где смешивается с ротоглоточной жидкостью, и оттуда попадает в легкие при микроаспирации секрета ротоглотки. В такой модели варьирование тяжести протекания COVID-19 может объясняться двумя факторами: чувствительностью назального эпителия к SARS-CoV-2 и вероятностью микроаспирации. Интересно, что повышенный риск микроаспирации наблюдается у больных диабетом, ожирением, а также у людей старшего возраста. Именно для этих группы населения наиболее высок риск развития тяжелой пневмонии при COVID-19.

    Результаты работы могут лечь в основу разработки адекватных животных моделей и расширения пула культур тканей. Если предположения авторов о первичном заражении клеток носовой полости верны, значит, ношение медицинских масок и другие способы защиты носовых ходов должны быть эффективными для сдерживания распространения COVID-19.



    Источники

    https://pcr.news/novosti/tyazhelaya-pnevmoniya-pri...

    Yixuan J. Hou, et al. // SARS-CoV-2 Reverse Genetics Reveals a Variable Infection Gradient in the Respiratory Tract. // Cell 182, 1–18, July 23, 2020; DOI: 10.1016/j.cell.2020.05.04

    Рассказать друзьям
  • Помимо гидроксихлорохиновых войн во время ковида разразились бурные дебаты по поводу ИВЛ

    15.06.2020

    Начал их доктор Кайл-Сиддел, которого пациенты с дыхательной недостаточностью на фоне ковид-19 удивили настолько, что он сравнил их клиническую картину с высокогорным отёком лёгких. Безумное несколько предположение в находящемся на уровне моря и в это самое море потихоньку погружающемся Нью-Йорке. В ютьюбе есть видео женщины, которая, не являясь врачом и основываясь на услышанном в том достопамятном обращении Каил-Сиделла, призывала давать пациентам Ацетазоламид для профилактики этой самой горной болезни. Видео было озаглавлено: «Возможно она нашла пропавшее звено в лечение ковид-19. Собственная ликворея навела её на эту идею». Видео собрало больше четырех миллионов просмотров. Дальше - больше. Ещё один доктор из ютьюбе увязал атаку вируса на гемоглобиновые цепи с концепцией высокогорного отека. Эта идея с гемоглобином основана на ничем клинически не подтвержденной компьютерной модели, так и оставшейся в виде препринта в безвестном журнале. Два одиночества встретились и гемоглобиновый доктор с Каил-Сиделлом славно посидели в мире безумных концептов. Миллионы, как водится, просмотров. Эти и другие события создали задел для основания параллельной хининовой секте секты противников ИВЛ.

    Шел апрель месяц, в НЙ творились страшные вещи, система здравоохранения трещала по швам. В чате нью-йоркских реаниматологов на 150 человек доктору Кайлу-Сиделлу сдержанно посочувствовали. Куда более разумные теории, объясняющие наличие этих «счастливых гипоксимиков» появились немного позже. Естественно ни о каких взбесившихся атомах железа речь там не шла, хотя сосудистые факторы фигурировали. Еще до описания Эл и Эйч фенотипов дыхательной недостаточности один из реаниматологов в чате заметил, что, видя десятки пациентов с ОРДС в столь короткий срок, мы несомненно заметим и какие-то нетипичные паттерны. Сдержанность ушла, когда почти что в каждой больнице потеряли пациентов из-за безоговорочного отказа от ИВЛ.

    К сожалению это было только начало. Мало кто заметил небольшую публикацию об опыте крупного университетского Нью-Йоркского центра, где опубликовали ранние результаты работы с пациентами с ковид-19 в реанимации. В графе смертность на ИВЛ там стояла цифра 14 процентов, что даже не во времена эпидемии является сногсшибательным результатом. Зато весь мир заметил анализ в Джама. Почти девяносто процентов умерших на ИВЛ слишком бросались в глаза. Нормальные люди начали читать статью и заметили странности при подсчете. Люди поленивее и позлобнее начали называть реаниматологов и ИВЛ убийцами, к которым не стоит попадать в руки. Вскоре последовавшее опровержение с информацией о 25 процентах умерших многие не заметили или предпочли проигнорировать.

    У такой странной негативной компании не могло не быть совсем уже криминального аспекта. Если где-то эпидемию и можно было сравнить с полем боя, так это в больнице Элмхёрст в Квинсе. Один из самых густо и пестронаселеных районов города рассчитывает на больницу Элмхёрст для всех своих медицинских нужд. Городская больница, принимающая и помогающая всем, не глядя на страховку и возможность оплаты, увидела небывалое количество пациентов в невероятно короткие сроки. Заполнялись реанимации, этажи и приёмное отделение, не хватало ресурсов и СИЗ, заболевали врачи и медсёстры. Ситуация стала критической. Для борьбы с кризисом город заключил договор с агентством, направившим в город за приличное вознаграждение хорошо обученных медсестер. Именно по этой программе в Элмхёрсте оказалась Эрин Мари Ольжевски.

    После нескольких недель работы Эрин Мари разразилась серией разоблачающих видео о том, как необученные доктора больницы переводят на ИВЛ пациентов, которым тяжело дышать просто потому, что пациентам страшно. Они де часто дышат из-за объяснимой тревоги, а доктора-недоучки интубируют их и направляют на верную смерть. Пациентам потом ставят фальшивый диагноз ковид, так как за этот диагноз больница получает больше денег. В нарушение всех этических норм и законов Эрин Мари снимала скрытой камерой медперсонал и пациентов, публикуя эти видео в открытом доступе. Эпидемия еще не успела еще до конца уйти из Нью-Йорка, а Эрин Мари уже выступает на фокс ньюс со всеми друзьями и ежеутренним просмотром президентом, закладывая почву для дела нью-йоркских врачей. Помимо использования ИВЛ для убийства и зарабатывания денег на фальшивых диагнозах у «тревожащихся и оттого часто дышащих» пациентов, она в своих постах замечает, что утвержденный лично президентом Плаквенил пациентам не давали. Несомненные миллионы просмотров, контракты на книги и интервью, сбор денег на защиту несущей правду героини войны в Ираке прилагаются. Голоса её коллег, пытающихся сказать правду и пристыдить откровенно криминальное поведение тонут в захлебывающейся радости соединившихся в экстазе апологетов сект плаквенила и ИВЛ-убийц. Больница, потерявшая несколько сотрудников и лишь начинающая приходить в себя после безумия последних месяцев, должна теперь искать ресурсы для борьбы со злобной жадной до пиара фанатичкой. Естественно Элмхёрст изначально поставлен в невыгодную позицию и борьба будет очень тяжелой.

    Несколько дней назад упомянутый мной госпиталь, где в качестве основы лечения взяли раннюю инициацию ИВЛ при наличии дыхательной недостаточности и цитокинового шторма, опубликовал дополнение к своим первоначальным результатам. Около трети их пациентов удалось вывести с ИВЛ, некоторые все еще находятся на аппаратах и борьба за них продолжается. Общая смертность на ИВЛ в районе 30 процентов. Этот показатель к сожалению повысится, но ни о каких девяноста процентах речи не идет. Как и в моей больнице поменьше, но с очень неблагополучным хронически больным населением. Заметят, я подозреваю совсем не эти результаты упорного труда многих людей.

    Во время эпидемии я много писал про ИВЛ. Когда я был маленьким, самым большим кайфом для меня был процесс интубации. Чувство эйфории при смене цвета капнографа с фиолетового на желтый после пары нажатий на мешок Амбу до сих пор со мной. Но куда большую эйфорию я нынче испытываю после успешного выполнения пациентом всех условий для выхода с ИВЛ. Во время наших трёхдневных праздников, пользуясь непогодой, я написал статью. Получилось как-то так, попытка объять необъятное и упростить сложное. Статья в комментарии. Идиотские видео, упомянутые мной, легко найти в ютьюбе, но лучше не надо.

    Evgeny Pinelis

    image_da0f3a3a55b1b21514b7a34f31c026e0.jpeg

    Рассказать друзьям