Блог

  • На днях мы впервые в Москве применили Идаруцизумаб перед тромболитической терапией пациенту с инсультом

    01.06.2020

    В это непростое время хочется поделится нашим достижением!
    На днях мы впервые в Москве применили Идаруцизумаб перед тромболитической терапией пациенту с инсультом.

    Мужчина поступил через 2 часа от начала первых симптомов.
    Ситуация осложнялась тем, что из-за мерцательной аритмии он регулярно принимал Дабигатран 110мг 2 раза в день, и последний приём был не более, чем за 12 часов до поступления.
    Изменения в коагулограмме это подтвердили.
    Принято решение использовать инактиватор дабигатрана.
    Введён препарат, следом проведён тромболизис.
    Строгий контроль артериального давления, неврологического статуса.
    Через сутки - контроль компьютерной томографии головного мозга, кровоизлияния нет!
    Раннее начало реабилитации, перевод в отделение, завершение обследования.
    С положительным эффектом и без осложнений пациент уже выписан, ушёл на своих ногах из нашего отделения.

    Радует, что и в условиях затяжной войны с ковидом, продолжаем развиваться.
    Снова горжусь нашей командой!

    Djavgarat Murtazalieva

    Симптомы инсульта

    Рассказать друзьям
  • Нарастает шум вокруг недавней отрицательной статьи по гидроксихлорохину в Ланцете

    01.06.2020

    Она послужила последним аргументом для ВОЗ по приостановке его клинических исследований. Коллективное письмо ряда видных учёных и клиницистов (ссылка 1 в первом комментарии) содержит ряд серьезных вопросов к авторам статьи и редакции журнала. В худшем случае речь может идти о фабрикации данных, но доказать это, либо опровергнуть подозрения, можно будет достаточно быстро. Дело жаркое, так что все вовлечённые стороны заинтересованы в скорейшем разрешении вопроса.

    Критическую статью в поддержку ГХ написал эпидемиолог из Йеля Харви Риш (ссылка 2) - основной посыл в том, что ГХ нужно назначать рано, а степень его потенциального вреда преувеличена. Относительно его статьи я подожду публикации комментариев специалистов.

    Европейское агентство по лекарственным средствам выпустило предупреждение о нежелательных эффектах ГХ (ссылка 3). Агентство подчёркивает, что оно не выдавало разрешений на рутинное использование ГХ для профилактики или лечения COVID-19, а также что его применение в ЕС допустимо либо при наличии разрешений на уровне стран-участниц, либо в рамках клинических исследований. Отмечу, что в своем письме агентство ссылается на 8 различных исследований эффективности и безопасности ГХ, лишь одно из которых - злополучная публикация в Ланцете.

    Один из основных аргументов апологетов ГХ - его, мол, надо назначать в самом начале болезни, а в опубликованных (многочисленных) исследованиях с негативными результатами ГХ назначали уже в стационаре. Почему же, кстати, его не назначали в рутинном режиме в дебюте заболевания? Ну в первую очередь потому, что лекарства с недоказанной эффективностью и вполне реальными рисками обычно назначаются как раз тяжелым пациентам с неблагоприятным прогнозом, ведь у этих больных ожидаемая польза как раз и превышает риск. Как я уже писал, идеальным доказательством эффективности и безопасности ГХ было бы рандомизированное исследование, желательно многоцентровое с двойным ослеплением. Насколько известно, такие исследования были запущены в марте-апреле, пока результатов с ранним назначением ГХ не опубликовано. Ещё один хороший вариант, возможный в странах с развитыми регистрами - это оценка частоты заболеваемости ковидом и клинических исходов у лиц, по тем или иным причинам уже принимавшим гидроксихлорохин на момент начала пандемии. Это, например, пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Ради интереса посчитал: в Норвегии в 2019 году было 6792 пациента, принимавших ГХ. Если совместить данные трёх скандинавских стран и Финляндии, то получится уже сносная по размеру выборка. Побуду немного Гидрометцентром: я думаю, что клинически значимую эффективность ГХ показать всё же не удастся. Не станет он исцеляющим средством при ковиде, так же как не стал и при SARS и MERS. Но это мои личные предсказания, которым доверять нужно не больше, чем любому другого отдельно взятому человеку.

    Британские авторы опубликовали интересную колонку по ссылке 4. Как многие помнят, в самом начале пандемии были разговоры о возможной связи приёма отдельных групп препаратов и риска ковида. Разговоры эти пошли вот откуда: а) среди заболевших было много лиц с гипертонией (ну так логично, их вообще много среди нас), б) они часто принимают препараты группы ингибиторов АПФ (эналаприл и прочие “-прилы”) и антагонистов рецепторов к ангиотензину (валсартан и другие “-сартаны”), в) вирус входит в наши клетки как раз через рецептор АПФ2. Логика сработала быстро (чрезчур быстро): давайте срочном отменим эти препараты и спасём пациентов от ковида. К счастью, кардиологи и минздравы тут же почти хором рекомендовали не отменять лечение, указывая на шаткость аргументации. Опубликованные ретроспективные данные из Испании демонстрируют, что указанные группы препаратов не ухудшали исходы при ковиде, а среди пациентов с диабетом даже улучшали прогноз.

    Наконец, любопытный препринт по ссылке 5 рассказывает об интересном трюке, который вирус использует для подавления иммунного ответа. Когда наши клетки заражаются вирусом, они должны продемонстрировать иммунной системе “лицо врага”. Это делается с помощью молекул MHC, которые как красные флаги высовываются из клетки и сигнализируют о заражении. Так вот, SARS-CoV-2 способствует разрушению молекул MHC, что в некотором роде “маскирует” заражённые клетки от иммунной системы и не даёт их вовремя уничтожить, остановив таким образом размножение вируса. Интересно, что такие “иммунные прятки” не свойственны вирусу атипичной пневмонии 2001 года SARS-CoV-1, а летальность у него при этом куда выше, чем у нынешнего кузена.

    Юрий Киселёв

    На изображении может находиться: 1 человек, улыбается, часть тела крупным планом и на улице

    Рассказать друзьям
  • Однако после завершения операции по стентированию у мужчины внезапно развился инсульт

    31.05.2020

    Сосудистый центр Городская Клиническая Больница им.Кончаловского в тяжелых условиях пандемии работает в прежнем режиме – 24/7.
    Экстренная высокотехнологичная помощь при сосудистых катастрофах всегда доступна поступающим к нам пациентам.
    И в тот день мультидисциплинарная бригада центра сработала отлично!
    Дважды удалось спасти от смерти и практически вернуть к полноценной жизни молодого мужчину (44 года).
    С инфарктом он поступил в отделение кардиореанимации.
    Экстренная ангиография показала, что у пациента нарушен кровоток левой коронарной артерии. Эндоваскулярные хирурги успешно выполнили стентирование и полностью восстановили кровоснабжение сердца.

    Однако после завершения операции у мужчины внезапно развился инсульт.
    Пациент ничего не понимал, не мог говорить, глотать, терял сознание, парализовало правые конечности.
    Бригада вновь четко сработала.
    Выполнили КТ головного мозга, затем КТ-ангиографию сосудов мозга.
    Обследование заняло всего 9 минут. Выяснилось, что тромб перекрыл русло левой средней мозговой артерии.

    Пациента срочно начали готовить к тромбоэкстракции.
    Врачи прямо в кабинете КТ начали тромболитическую терапию и продолжили в рентгеноперационной.
    Там за дело взялись эдоваскулярные хирурги.
    Через бедренную артерию «вошли» в сосуд и извлекли тромб.
    Кровоснабжение головного мозга удалось полностью восстановить.

    На все ушло менее 30 минут от появления первых симптомов инсульта.
    Практически сразу после операции пациенту стало лучше.
    Уже через сутки восстановились движения правых конечностей.
    Мужчина прошел курс интенсивного лечения в нейрореанимации.
    Спустя 5 дней его перевели в отделение неврологии для инсультных больных.
    С пациентом занимались невролог, логопед, врач и методист ЛФК, врач и медсестра физиотерапии, массажисты.


    Он уже ходит, все понимает, начал глотать и самостоятельно кушать.
    Пока только речь полностью не восстановилась, нужны занятия с логопедом.
    Кардиологи провели обследование и пришли к выводу, что с сердцем все в порядке.
    Мужчина выписан и направлен для дальнейшего восстановления в реабилитационное отделение.

    Ирина Анатольевна Яроцкая

    На изображении может находиться: один или несколько человек и люди стоят

    Рассказать друзьям
  • Получилось, ногу спасли, ампутации не будет

    31.05.2020

    Не раз при разговоре с хирургами, даже сосудистыми специалистами слышал заключения на тему: «у этого пациента полная облитерация сосудов, там же нет дистального русла, надо ампутировать ногу, ничего не получится». Такие заключения происходят из неудачного опыта вмешательств на сосудах при подобных поражениях. Но есть и другой опыт.

    Как раз одного из таких пациентов прооперировал на днях. Федор Иванович обследовался и лечился в сосудистом центре в Москве, в центре также выполняются эндоваскулярные вмешательства на периферических артериях. Сделаны и ультразвуковое исследование артерий, и ангиография, при которых выявлено, что просвет артерий голени и стопы отсутствует полностью. Естественно, проведен курс капельниц с вазапростаном и физиотерапия, облучение крови ультрафиолетом и курс барокамеры, и много чего еще (ему хотели всеми силами помочь и врачи, и администрация больницы) – но без значимого эффекта, пациент выписан со стандартными формулировками в медицинских документах, выраженной болью и гнойными ранами на стопе домой.

    Особенностью методики малоинвазивного внутрисосудистого (эндоваскулярного) восстановления артерий является то, что просвет даже полностью закрытого на стопе сосуда возможно восстановить и заново «создать» дистальное русло. Естественно, для этого нужны специальные навыки, специальные инструменты и много терпения, но это возможно.

    В данной ситуации были восставлены передняя и задняя берцовые артерии, а также артерии на подошве и тыле стопы, артериальная дуга стопы. Через 3 недели на фоне хорошего питания тканей произведена пластическая операция на стопе – удалены нежизнеспособные ткани. Теперь у пациента есть все шансы на полное заживление ран после операции в течение нескольких недель и сохранение конечности от высокой ампутации.

    Андрей Ерошенко

    На изображении может находиться: один или несколько человек

    Фото автора.

    Рассказать друзьям
  • Венозная тромбоэмболия у взрослых: обновление рекомендаций

    31.05.2020

    Кратко: давайте апиксабан/ривароксабан. Не ставьте кава-фильтры.

    [Вставка 1: критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC)
    Если клиническое подозрение на легочную эмболию невелико, рассмотрите возможность использования критериев исключения легочной эмболии (PERC), чтобы помочь определить, необходимы ли еще исследования по поводу тромбоэмболии легочной артерии. У пациентов с низким риском тромбоэмболии легочной артерии, с детерминированным анамнезом и после тщательного осмотра, вы можете не рассматривать никаких дальнейших исследований для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если все перечисленные ниже факторы отсутствуют:
    - Возраст ≥ 50 лет
    - Частота сердечных сокращений ≥ 100
    - Насыщенный кислород на воздухе ≤ 94%
    - Предшествующая тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен
    - Хирургическое вмешательство или травма, требующие общей анестезии в течение четырех недель
    - Кровохарканье
    - Использование эстрогена
    - Односторонний отек ноги.]

    Лечение венозной тромбоэмболии.

    Это руководство теперь рекомендует антикоагулянтное лечение с помощью
    апиксабан или ривароксабан в большинстве случаев (см. вставку 2)для пациентов.
    [Вставка 2: пациенты, которые нуждаются в особом внимании перед началом лечения
    назначение антикоагулянта
    * Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии у людей в экстремальной массой тела (<50 кг или >120 кг)
    * Тромбоэмболия легочной артерии с гемодинамической нестабильностью
    * Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии с нарушением функции почек или установленной почечной недостаточностью (расчетный клиренс креатинина между 15 мл / мин и 50 мл/мин)
    * Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии с активным раком (учитывая локализацию опухоли, взаимодействие с другими лекарственными средствами, включая те, что используются для лечения рака, и риск кровотечения у человека)
    * Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии с тройным положительным антифосфолипидным синдром (позитивный тест на lupus anticoagulant [LAC], anti-cardiolipin [aCL] and anti-β2glycoprotein I [aβ2GPI] antibodies).]

    Предложите или апиксабан или ривароксабан людям с подтверждённым тромбозом проксимальных глубоких вен или эмболии легочной артерии. Если ни апиксабан, ни ривароксабан не подходят,
    предложите низкомолекулярный гепарин (LMWH) в течение не менее пяти дней, за которыми следуют дабигатран или эдоксабан, или
    LMWH одновременно с антагонистом витамина К (VKA) по крайней мере, в течение пяти дней или до тех пор, пока международное нормализованное отношение (МНО) будет не менее 2,0 в двух последовательных анализах, затем варфарин в монотерапии.

    Лечение ВТЭ у пациентов с активным онкологическим процессом.
    При выборе антикоагулянтного лечения для людей с активным раком и подтвержденным тромбозом проксимальных глубоких вен
    или тромбоэмболией легочной артерии, учитывайте место опухоли,
    взаимодействие с другими лекарственными средствами (в том числе используемыми для лечения рак), а также риск кровотечения у человека.
    Большинство антикоагулянтов не имеют регистрационного удостоверения для лечения глубоких тромбоз вен или тромбоэмболии легочной артерии у людей с активным раком, поэтому смотри руководство the General Medical Council’s по назначению офф лейбл.
    •Если прямые оральные антикоагулянты (DOAC) не подходят, рассмотрите только низкомолекулярные гепарины (LMWH) или LMWH одновременно с варфарином в течение не менее пяти дней или до тех пор, пока
    МНО составит не менее 2,0 в двух последовательных анализах, а затем следует
    VKA в монотерапии.

    Антифосфолипидный синдром.

    Предложите людям с подтвержденным тромбозом проксимальных глубоких вен
    или тромбоэмболией легочной артерии и установленным диагнозом
    тройной положительный антифосфолипидный синдром низкомолекулярные гепарины (LMWH) одновременно с варфарином (VKA) в течение не менее пяти дней или до тех пор, пока МНО будет не менее 2,0 в двух последовательных анализах, за которыми следует VKA в монотерапии.

    Фильтры нижней полой вены (IVC).
    Использование фильтров IVC-это высокоспециализированная область, в значительной степени основанная на доказательствах очень низкого качества. Поэтому комитет сделал следующие заявления:
    •Не предлагайте фильтр IVC людям с проксимальным глубоким
    тромбозом вен или тромбоэмболией легочной артерии если только это не часть проспективного клинического исследования или если лечение антикоагулянтами противопоказано или если легочная эмболия произошла во время лечения антикоагулянтами.
    •Перед установкой фильтра IVC убедитесь, что существует определенная стратегия
    на месте, чтобы его можно было убрать как можно скорее. Документируйте стратегию и пересмотрите ее, если клиническая ситуация меняется.

    Уточнение:

    -Не предлагайте людям дальнейшие обследование с целью исключения рака
    при неспровоцированном тромбозе глубоких вен или эмболии легочной артерии, если они не имеют соответствующих клинических симптомов или признаков.
    -После трех месяцев антикоагуляции (от трех до шести месяцев для людей с активным раком) пересмотрите варианты лечения.
    - Оценка и обсуждение преимуществ и рисков продолжения лечения; остановка или замена антикоагулянта у людей, которые
    прошли антикоагулянтное лечение в течение трех месяцев (от трёх до шести месяцев для людей с активным раком) после
    тромбоза проксимальных глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии.
    -Подумайте о прекращении антикоагулянтного лечения на этом этапе после спровоцированного тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии, если провоцирующий фактор больше не присутствует и клиническое течение было неосложненным. Если VTE была
    неспровоцированной, подумайте о продолжении антикоагулянтного лечения,
    принимая риск кровотечения, риск рецидива и принимая во внимание предпочтение пациента.
    -Объясните людям с неспровоцированным тромбозом глубоких вен
    или тромбоэмболия легочной артерии и низкий риск кровотечения, что
    преимущества продолжающегося антикоагулянтного лечения вполне вероятны
    чтобы перевесить риски.
    -Для людей, у которых нет почечной недостаточности, активного
    рака, тройного положительного антифосфолипидного
    синдрома, или экстремальной массы тела (менее 50 кг и более
    более 120 кг):
    предложите продолжить лечениие с текущим антикоагулянтом если он хорошо переносится или
    если текущее лечение плохо переносится, или клиническая ситуация или предпочтения человека изменились, то рассмотрите возможность перехода на апиксабан, если текущий DOAC является не апиксабаном.

    -Для людей, которые отказываются от продолжения антикоагуляции
    рассмотреть лечение, аспирином (75 мг или 150 мг).
    Эта рекомендация была сделана в связи с недавними и продолжающимися событиями
    доказательства у людей с предыдущим ВТЭ демонстрируют превосходство аспирина над плацебо, с точки зрения снижения риска.

    Перевёл анестезиолог-реаниматолог
    Константин Гостев

    Оригинал.

    Рассказать друзьям
  • ​Ковид не единственная Нью-Йоркская катастрофа

    31.05.2020

    Хотя последствия его, наверное, переплюнут все, включая одиннадцатое сентября 2001-го. Не по количеству умерших. С этим мы справились уже в начале апреля. Но вот социальные последствия думаю мы еще даже не начали осознавать. Что для НЙ, что для остального мира. Но была у нас и теплая ламповая катастрофка (катастрофочка?) в 2012-м. Благодаря ей я получил не только несколько приятных минут от мыслей о мучениях начальства, но и опыт нью-йоркского волонтерства.

    Единственным Сэнди, которого я встречал до одноименного урагана и наводнения был хозяин нашей съемной квартиры, так что я совсем не боялся. Но реальность оказалась куда хуже того, что я ожидал. Как и с ковидом, мои личные ожидания мало кому интересны, но к сожалению административные ожидания примерно соответствовали моим и работа в раскинутых у реки корпусах больницы шла по плану. До самого отключения электричества и эвакуации, организованной уже упомянутым Изей Росманом и осуществленной службой Хацола (так правильно?). Ураган оставил после себя множество последствий и разрушений. Оставшиеся без электричества огромные районы города включали и район вокруг больницы. Это сильно ударило по моему начальнику, который жил прямо напротив собственного офиса в высотке на двадцать третьем этаже. Откючившееся электричество фактически замуровало немолодого уже для пробежек с и на двадцать третий этаж по лестнице беднягу в квартире с женой, но без света, и водопровода и, о чем он рассказывал с содроганием, без смыва в туалете. Другой старший партнер Марк жил за городом и оказался замурован дома свалившимся деревом, полностью перекрывшим выезд из его района.

    На Манхэттан электричество и нормальную жизнь вернули довольно быстро, но прибрежные районы Бруклина и Квинса отключились всерьез. Рассказывали страшные истории о стариках, застрявших в многоэтажных домах без еды и воды. Волонтеры появились по всему городу. В связи с застрявшим в вынужденной изоляции с женами начальством и без затопленной больницы, я временно остался без работы. Тут я и познакомился с американским волонтерством. Мне позвонил Алеша (ни в коем случае не Alex), мой старший племянник. Про него можно понаписать кучу историй, но расскажу только одну. Он переехал в Америку в двенадцать лет и прошел тут через весь подростковый период. Там было многое, включая карьеру рэппера по имени White Russian. Он даже записал альбом. В первой песне звучала фраза “Make this fucking noise”. У меня до сих пор есть этот диск. Как-то Лева нашел его в коробке старых дисков. За несколько месяцев до этого беднягу отлучили от русскоязычных семьи и нянек в англоязычный детский сад и он выпросил в качестве утешения магнитофон. Прослушав первую песню Белого Русского, ребенок спросил: “Что значит maake this fucking noise”. Кажется, что это и были его первые слова на английском.

    Звонит мне Алешка, тоже оставшийся без работы, в связи с затоплением и отключением от электричества всей жизни ниже 34-й улицы, и спрашивает не хочу ли я поехать в Фар Роквэй, где нет электричества и по слухам совсем плохо живется. Какие-то его друзья организовали автобус и собираются помогать населению разгребать завалы. Я явился к автобусу с ящиком бутылок с водой и батарейками. Там уже было много разношерстного народа. Руководил всем мужчина с повадками дельца с Уолл-стрит коим он собственно и оказался. Я бросил свой ящик в кучу припасов, отметив их поразительное разнообразие. Кто-то решил, что несчастным, оставшимся без электричества и воды нужно привезти шесть бутылок минералки “Перье”. Или несколько крохотных наборов экзотических сухофруктов. Но в основном были нужные вещи: фонарики, батарейки, сухие пайки, наборы первой помощи. После долгой из-за затопленных прибрежных шоссе поездки, мы оказались в Фар Роквэй. Социальное жилье и бедные частные дома. Грязные заваленные мусором улицы. Часть его явно была там и до урагана.

    Мы выгрузили припасы и разбили лагерь вокруг автобуса. Через какое-то время местные жители сориентировались и начали подходить поближе. Воротила с Уолл-стрит и тут проявил свои организаторские таланты и направлял волонтерскую деятельность. Нас организовали в несколько бригад. Кто-то вручил мне ящик воды и пакет с фонарем, батарейками и сухим пайком и сказал, что я должен слушаться очень полную местную жительницу лет пятнадцати-восемнадцати. Она сообщила, что ее бабушка застряла на восьмом этаже одного из социальных домов и припасы мы понесем ей. Я с надеждой спросил про лифт. Она фыркнула и мне стало неловко. Мы отправились к указанному ей дому. Я спросил не учится ли она в школе и получил маловразумительный ответ. Что-то по поводу того, что у нее астма. Разговор явно не клеился, но мы уже были на месте. Заваленная мусором дорожка, ведущая ко входу, и раскрашенная неумелым граффити дверь подъезда и окружающие ее стены. Она сказала, что пойдет первой и включила фонарик. Мы поднялись на второй этаж, она уронила фонарик и выругалась. Фонарик погас и наступила абсолютная темнота. У меня был пакет с фонарем и батарейками, но вместо того. чтобы спуститься вниз и его включить, я предложил подниматься в темноте. Последовал утвердительный ответ. Мы начали подъем. Я шел за ней, не боясь потеряться, так как ее дыхание становилось все громче, и держался рукой за стену. Иногда рука натыкалась на металлические двери, что помогало считать этажи. Этажа через четыре ее дыхание стало очень громким тяжелым и со свистами. Я вспомнил все, что знаю про лечение астматического статуса без лекарств, аппаратов для мониторинга и в абсолютной темноте. Оказалось, что немного. Я достал телефон и взглянул на тусклый экран. Связи не было. Предложив ей отдохнуть, нашел ближайшую дверь и выяснил, что мы на шестом. После отдыха ей стало полегче и мы наконец дошли. Она открыла дверь достаточно опрятной квартиры и показала, где в прихожей оставить припасы. Я сказал, что я - врач, и спросил не нужно ли какой помощи бабушке. Она засуетилась и начала меня выпроваживать. Я с радостью ушел, подозревая, что бабушки там и не было. И, что мне повезло, не нарваться на какую-нибудь амфетаминовую лабораторию.

    Вернувшись к автобусу, я получил новое задание. В этот раз с Алешкой и его девушкой нас направили разбирать затопленный частный дом. Усталая грустная женщина повела нас по улочкам под моросящим дождем. Я радовался свежему воздуху и свету, без которого очень соскучился на лестнице. Вскоре мы пришли. Небольшой потрепанный и обшарпанный домик с маленьким двориком. Дворик производил ужасное впечатление. В лужах валялось множество предметов сломанной садовой мебели, дров, жутких гипсовых статуй, утвари, ржавых велосипедов. Меня после строгого наказа ничего не выбрасывать без консультации с хозяйкой оставили во дворе разбираться, а Алешка с девушкой пошли в дом. Я быстро рассортировал валявшиеся во дворе вещи по нескольким кучам. Основную я предполагал выкинуть, а оставлял лишь не совсем побитые гипсовые статуи, пару еще напоминавших работающие механизмы велосипедов, дрова и не совсем сломанную мебель. Я позвал женщину для инспекции. С ужасом и причитаниями она расформировала мою запланированную к ликвидации кучу барахла и сказала, что все это остается. Включая садового гнома без головы и стул с двумя ножками. Выбросить она разрешила только велосипед с согнутой почти пополам рамой без руля и колес и разбитый на слишком много осколков садовый фонтан. Оставшееся мне было велено сложить возле дома. Теперь барахло помимо пляжа и разрушенного деревянного променада защищал еще и дом. Успехи Алешки внутри дома не сильно отличались. Разрешалась выкидывать лишь одну вещь из пары десятков и ту лишь потому, что даже хозяйка уже не понимала, что же это такое. Мы умудрились напасть на местного Плюшкина. Силлогомания - психиатрическое расстройство и несчастной нужна была помощь других волонтеров. Но психологическое волонтерство появилось только во время ковидного катаклизма и в основном для персонала лечебных учреждений.

    Вечерело, волонтеры собрались у автобуса. Местные жители начали исчезать, а за оставшимися батарейками, фонарями, баллонами с водой начали подходить довольно мрачные типы. Мимо медленно проехала полицейская машина. Потом, развернувшись, многозначительно проехала вновь. Намек был понятен. Нам было пора уезжать. Мы погрузились в автобус. Упаковку Перье так никто и не забрал. Усталые грязные пропахшие гниющим сырым мусором, который недавно был чьей-то жизнью мы ехали по страшному в темному Рокавею, возвращаясь на Манхэттан. В сумерках социальные дома с черными дырами окон смотрелись довольно апокалиптично. Как и небоскребы Уолл Стрит почти без света. По дороге все перезнакомились. Наша компания состояла из бизнесменов финансового округа, нескольких врачей из закрытых больниц, ученых, свободных художников вроде Алешки и его девушки, барменов и официантов из закрытых ресторанов.

    Катастрофы в Нью-Йорке совсем не редкость. Теракты, природные катаклизмы, а теперь вот вирусный апокалипсис. И в тяжелое время горожане вне зависимости от уровня благосостояния и социального статуса организуются и, не жалея сил и средств, помогают тем, кому досталось сильнее чем им или у кого была намного менее надежная подушка социальной безопасности.Через неделю после Сэнди произошел редкий ноябрьский снегопад. Сидя в нашей крохотной, но сохранившей электричество и воду квартирке на верхнем Ист-Сайде, я с грустью думал каково же приходится женщине-Плюшкину в сыром заполненном гниющим барахлом доме. Или девушке с астмой на восьмом этаже, видимо стеснявшейся попросить припасов для себя и придумавшую больную бабушку.

    Тогда я еще особо не понимал ценности волонтерства. Мы всегда поддерживали благотворительные организации, считая это нужным и важным, но сейчас, во время нашего ковидного апокалипсиса я осознал, как же это круто, когда находится множество людей, которые, плюнув на свои личные неудобства и проблемы, делают что-то для других. Ковид, надеюсь, закончится, а они точно нет.

    Евгений Пинелис

    image_0015df526f479917db23c82296a3b14c.jpeg

    Рассказать друзьям
  • Обзор новых публикаций и оценка динамики продаж гидроксихлорохина после выступления Дональда Трампа

    31.05.2020

    Коллеги по центру ФармаКОВИД выпустили документ по использованию антикоагулянтов после выписки у пациентов с COVID-19 - обратите внимание на удобные схемы стратификации риска, ссылка 2, документ от 28 мая.

    Короткое сообщение китайских авторов (ссылка 3) рассказывает о положительном ПЦР-тесте у 11 из 69 выписанных (!) пациентов, перенесших COVID-19. Тесты были взяты на 9-17 дни. Говорит ли это о том, что они были заразны? Не факт. Кроме того, исследование было очень небольшим и выполнено на базе 1 центра. Будем следить за публикациями.

    Американские исследователи оценили динамику продаж гидроксихлорохина после памятного выступления Трампа (ссылка 4): они выросли на 2000% в сравнении с той же календарной неделей 2019 года. Суммарно, с 15 февраля по 25 апреля 2020 года было продано более 500000 упаковок ГХ сверх обычного количества, зарегистрированного в прошлом году. Интересно, что было отмечено снижение продаж лизиноприла, а по лосартану было не падение, а незначительный рост - не потому ли, что в СМИ в тот период проскочили сообщения о его потенциальном защитном эффекте против ковида?

    Альянс по исследованию волчанки провёл опрос пациентов (ссылка 5), по результатам которого более трети пациентов с этим заболеванием испытывали трудности с получением ГХ или вообще не смогли найти препарат в аптеках - вот что делает паника.

    Статья в журнале Cell (ссылка 6, спасибо Evgeny Suborov) описывает результаты исследования тканей легких и дыхательных путей: количество рецепторов ACE2 (входные ворота в клетку для вируса) было максимальным в слизистой носа и снижалось по мере продвижения вниз по дыхательным путям, и также был отмечен градиент инфицированности клеток вирусом от проксимальных к дистальным отделам легких. Это даёт основания к такому представлению хода инфекции: вероятное заражение в полости носа и затем аспирационное распространение инфекции в легкие. (нет, это не значит, что нужно бежать за оксолиновой мазью).

    Юрий Киселёв

    image_daeb1910c0213e1e4ed8260c62f1c0bd.jpeg


    Рассказать друзьям
  • Пациентка 43 лет, при КТ выявлено образование в верхней доле справа

    31.05.2020

    Потихоньку возвращаемся к диагностической работе.
    Пациентка 43 лет, при КТ выявлено образование в верхней доле справа.
    По данным виртуальной бронхоскопии – признаки компрессии и деформации устья ВДБ справа, дренирующий бронх к образованию RB1bi, бронх подтвержден по данным рЭБУС.
    Эндоскопическая картина – компрессия устья ВДБ справа, расширение межсегментарной шпоры ВДБ справа, компрессия устья СДБ, без явного роста. Комплекс биопсий: БАЛ и ТББЛ через RB1bi, ЭББ в зоне м/сегментарной шпоры ВДБ.
    По данным экспресс-цитологии – аденокарцинома в легком, в материале ЭББ – признаки атипической гиперплазии, морфология в работе.

    Getting back on track in broncho suite at CTRI, Moscow. Female pt 43 y.o., RUL PPL at chest CT, according to VBN – RUL deformity, target bronchus RB1bi, further confirmed by rEBUS (Olympus). At real HD bronchoscopy (Pentax) – RUL bronchus compression, no direct tumor growth, scattering of vascular pattern, peribronchial lesion. Biopsy protocol: BAL&TBLB via RB1bi, EBB at intersegment carina of RUL. Cytology (fast track) – Adenocarcinoma in the lung, EBB – severe dysplasia of bronchial epithelium, awaiting pathology results.

    Илья Сивокозов

    Нет описания фото.

    Нет описания фото.

    На изображении может находиться: один или несколько человек и часть тела крупным планом
    Фото автора.

    Рассказать друзьям
  • Ещё один аргумент в пользу эндотелиальной дисфункции?

    31.05.2020

    27 мая в моем любимом медицинском журнале новой Англии выходит статья, которая сравнивает частоту госпитализаций и смертность от COVID-19 между белым и чернокожим населением штата Луизиана. Тот самый штат, в котором Мэтью Макконахи и Вуди Харельсон искали серийного убийцу в сериале Настоящий Детектив. Не знаю зачем, но теперь вы это тоже знаете. Вот эта статья: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa2011686

    Что мы узнаем из этой статьи. Известно, что 31% населения (которые наблюдаются в системе здравоохранения приуроченной к этой статье) это чернокожие, а 65% белые люди. С 1 марта по 11 апреля под наблюдение попали 3481 человек, все были covid (+). 70.4% были чернокожими и 29,6% были белыми. Черные (простите, но буду пользоваться этим термином, так быстрее) больше страдали ожирением, диабетом, гипертонией и хронической почечной недостаточностью. Из всех этих 3481 человека 1382 пациента (39,7%) были госпитализированы при этом 76.9% от этих людей были черными. 326 из 1382 умерли, при этом 70.6% из них были черными. Хороший вывод в том, что быть чернокожим – не является независимым фактором ассоциированным с высокой смертностью от COVID-19. Этими факторами всё также являются ожирение, возраст, проживание в районе с низким уровнем доходов, болезни сердца, почек ну и т.д.

    Зачем я вам про это рассказываю, причем тут чернокожие. Смотрите. Про эндотелиальную дисфункцию я уже писал ранее тут https://www.facebook.com/kuprey.vaso/posts/3103292296430742 и тут https://www.facebook.com/kuprey.vaso/posts/3092896450803660.

    Краткая суть гипотезы: вирус цепляется к рецептору АПФ2 -> это повышает ангиотензин 2 и снижает ангиотезин 1.7 и 1.9 -> это вызывает оксидативный стресс -> это вызывает эндотелиальную дисфункцию -> она вызывает повышение фактора Фон Филленбранда -> это вызывает микроскопические тромбы которые наслаиваются на воспаление которое возникло из-за вируса и получается воспалительно-тромботический котёл.

    Ещё раз. Эндотелиальная дисфункция. Теперь. Причем тут черные? А фишка в том – что по данным исследования мы видим, что черных госпитализировалось в 2 раза больше чем белых. И хоть черный цвет кожи не связан с риском смерти, но он явно ассоциирован с риском госпитализации, которая, как известно случается с теми, у кого болезнь протекает особенно тяжело. К такому же выводу приходят авторы из NEJM: "black race was associated with approximately twice the odds of hospital admission as white race (odds ratio, 1.96; 95% confidence interval [CI], 1.62 to 2.37)".

    Ну ок. И причем тут эндотелиальная дисфункция? А что если у афроамериканцев особые взаимоотношения с эндотелиальной дисфункцией, которая лежит в основе патогенеза при ковид (напомню, ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ это лишь гипотеза, которой придерживаются ряд ученых. ЭТО НЕ ДОКАЗАНО)?

    Я полез проверять свою гипотезу. Оказывается.

    2004 год. Журнал «Циркуляция», который входит в Американскую Ассоциацию Сердца была опубликована статья, https://www.ahajournals.org/…/10…/01.CIR.0000129087.81352.7Aкоторая свидетельствует о том, что в сравнении с белыми - черные более ассоциированы с нарушениями функций эндотелия. Связано это с разницей в эндотелиальном метаболизме оксида азота (который расширяет сосуды, уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, ограничивает рост гладких мышц сосудов, предотвращает хемотаксис моноцитов (!), короче он вообще котик и хороший) и супероксида (плохой) которые связываясь дают сильный оксидант пероксинитрит (очень плохой).

    Очень сложно, да? Еще раз. Одним коротким предложением: Супероксид О2(-) (плохой) связывает оксид азота NO (хороший) и они рождают пероксинитрит ONOO (-) (очень плохой). Дисфункцией метаболизма NO/O2(-)/ONOO(-) страдают в основном черные. Что, вероятно, может объяснять почему чернокожие чаще других болеют атеросклерозом, гипертонией и диабетом.

    В целом, дальше можно только ходить и подтверждать эту идею о наличие повышенных факторов для эндотелиальной дисфункции у чернокожих всё более свежими публикациями в не менее крутых источниках: https://www.internationaljournalofcardiology.com/…/S0167-52…, https://academic.oup.com/eurheartj/article/31/22/2808/491310. Везде, после адски сложного текста всё будет сводится к простым выводам, например "Our findings indicate that black race is independently associated with arterial endothelial dysfunction" или "...if endothelial dysfunction is established as phenotypic marker for atherosclerosis, then every effort should be made to detect it, either directly or indirectly, at the earliest in African American individuals who are at risk even if they are appearing healthy, and furthermore attempts should be made to stabilize the endothelial function so that the future catastrophic events of atherosclerosis might be prevented".

    Если, в основе патогенеза SARS-CoV-2 лежит эндотелиальная дисфункция, то это объясняет, почему у чернокожих (как люди которые популяционно, больше страдают гипертонией https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4108512/, диабетом https://www.nih.gov/…/factors-contributing-higher-incidence…, ожирением https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830390/) болезнь протекала так, что им в 2 раза чаще приходилось госпитализироваться чем белым.

    Но моё мнение, которое должно расцениваться как околонаучная корона-конспирология и теоретические игры в вещах, в которых я, на самом деле, слабо разибраюсь.

    А с фотографии вам улыбается Дензел Вашингтон. Человек с одной из самых обаятельных (на мой взгляд) улыбок в истории кино. Тоже кстати чернокожий. Улыбнитесь ему в ответ, в эту дождливую пятницу, не смотря ни на что.

    Василий Купрейчик

    image_dc981900172ee1b2ef634fc4ad7a2f73.jpeg

    Рассказать друзьям
  • День 52. Состоит: 127, Пневмонии: 125( диагнозы U 07.1 - 72 и U 07.2 - остальные) ОАР: 23, ИВЛ 11 Умерло: 0

    31.05.2020

    День 52. Состоит: 127, Пневмонии: 125( диагнозы U 07.1 - 72 и U 07.2 - остальные)
    ОАР: 23, ИВЛ 11
    Умерло: 0
    - сегодня начальник госпиталя встретил словами «У меня для Вас есть благая весть». Речь шла о плановом сокращении коек госпиталя и разработке проекты выхода из ковид-зоны.
    - Благая весть, но не для нас ))). Пока совещались, реанимации прибавились ещё двумя пациентами. Пришлось нырнуть в зону и вот сейчас вынырнул, к концу второго месяца начинаю завидовать «солдатикам», они каждые четыре часа меняются.
    - Фото нашей муравьиной работы. Пронпозиция становится рутиной. Ни какие модные схемы лечения заменить ее не могут. «Рутина» со стороны выглядит приключением, 6 пациентов с Ивл получается 24 цикла поворотов за сутки на всех, т.е раз в час кого-то крутят.
    - Ivan Lisichenko, будет рулить ночью за меня ).

    Борис Теплых

    На изображении может находиться: один или несколько человек и в помещении

    Фото автора.

    Рассказать друзьям