Итоги уходящего ковигода
Закончилась новогодняя суета, можно подумать об итогах ушедшего 2020 года. Для меня это год непрерывной борьбы со своими убеждениями.
Как в любимом фильме «Тот самый Мюнхаузен»: я вытаскивал себя за волосы из болота. В данном случае - из болота своих убеждений.
Начну с небольшого отступления. Много лет я имею честь учиться у выдающегося новосибирского мастера – Марка Пальчика, доктора психологии, доктора физико-математических наук. Марк – создатель уникальной системы медитативных практик, благодаря которой я благополучно пережил парочку экзистенциальных кризисов. Ежедневные медитации позволяют мне эффективно жить и работать в горячее время ковидной пандемии. За эти годы Марк стал не только учителем, но еще старшим товарищем и другом.
В начале нашего знакомства тринадцать лет назад я был поражен тем, что Марк называл человеческие убеждения ограничивающими. «Как же так?» - думал я. «Меня учили в школе и дома, что только убежденные в чем-то люди заслуживают уважения и доверия. Убежденные неважно в чем: «убежденный сторонник», «убежденный противник», «убежденный марксист», «убежденный западник». Человек убежденный, значит – цельный».
Марк доказывал: «Убеждения находятся в слишком поверхностном слое психики. Надо жить не убеждениями, а ценностями, еще лучше – следовать своему жизненному предназначению».
Я спорил с ним, потом согласился. Согласился вначале просто из уважения к учителю. И только позже понял, насколько он прав. Пандемия тоже дала мне несколько серьезных уроков. Все эти месяцы (уже почти скоро год) я расчищал завалы своих убеждений, пытаясь помочь моим коллегам сделать то же самое. Пытаюсь и сейчас. Настаиваю в наших врачебных дискуссиях, что живем мы не для того, чтобы окружающий нас мир удостоверился, насколько прекрасны наши убеждения, а для того, чтобы выполнить наше предназначение: лечить и вылечивать людей.
Рассмотрим процесс ломки убеждений 2020 года по порядку. Начнем с респираторной поддержки. Потом перейдем к антибиотикам, иммуносупрессивным препаратам и плазме реконвалесцентов. Закончим антикоагулянтами.
В марте 2020 года весь продвинутый реанимационный мир был уверен, что лучший способ лечения пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью – это своевременный перевод его на инвазивную ИВЛ. Благодаря протективной ИВЛ можно уберечь оставшиеся «в живых» альвеолы от прогрессирующих повреждений. Считалось, что использовать долго высокопоточную оксигенацию и неинвазивную ИВЛ – порочная идея.
Мы ожидали от такой тактики хороших результатов – не более 30-40% летальности у этой самой тяжелой категории пациентов. Основания так думать давали многочисленные доказательные исследования, опубликованные в уважаемых научных журналах. Правда, почему-то уже в начале 2020 года китайцы сообщали о 90% летальности при ковиде после перевода на ИВЛ. Да и супермедицина Северной Америки в феврале-марте тоже давала такие цифры. Эти данные казались странными и малообъяснимыми.
Однако, когда в конце апреля мы подсчитали собственные результаты применения ИВЛ, то ужаснулись. У нас выжило не более 30-35% больных. Да и то в категории 65 лет и ниже. После 65 лет цифры летальности стремились к печальным 80%. Анализ показал, что основная причина смерти – сепсис. Легкие действительно восстанавливались, но бактерии сводили на нет все успехи.
И при проведении ЭКМО были те же проблемы. Что толку, что по европейским данным с ЭКМО снимают треть пациентов? Мы тоже в эту пандемию из 43 пациентов отлучили от ЭКМО 13 человек. Но выписались из больницы только четверо! Остальные умерли от сепсиса. Летальность в этой самой тяжелой категории пациентов составила 90%.
Перед эпидемией у нас уже были проблемы с подбором антибиотиков. Во время же пандемии внутрибольничные бактерии стали устойчивы практически ко всем имеющимся во врачебном арсенале препаратам. Единственный шанс больному давали и дают эмпирически подбираемые сочетания двух и более антибактериальных средств. Иногда их число доходит до 4-5! Я стал бить тревогу. Меня поддержали мои коллеги. Проблема вышла на самый высокий уровень. Государство повернулось к ней лицом. Однако ее не решишь ни за год, ни за два. Здесь и задачи ранней диагностики внутрибольничных инфекций, и государственной политики по использованию старых и внедрению новых антибиотиков, и образовательно-логистические провалы, и эпидемиологические архаизмы, и прочее.
Однако надо было что-то делать прямо сейчас. Реаниматологическое сообщество со скрипом расставалось со своей убежденной верой в ИВЛ. Некоторые коллеги меня обвиняли за то, что я это сделал одним из первых. Они называли мое поведение непоследовательным. Даже язвительно писали, что вероятно дело в том, что я не очень хорошо подготовлен в области респираторной поддержки. Лучше бы занимался любимой нейрореаниматологией…
Замечу, что почему-то «недостатки» респираторной подготовки врачей нашей больницы не мешают людям стремиться перевести любой ценой родственника с дыхательной недостаточностью именно в 52-ю. Борты МЧС по распоряжению высоких инстанций свозят пациентов со всей страны и ближнего зарубежья в нашу обычную муниципальную больницу.
Тем не менее лед тронулся. При этом врачи бросились в другую крайность: убежденность в необходимость избегать ИВЛ любой ценой. Больных стали «тянуть» на высокопоточной оксигенации, на неинвазивной ИВЛ (НИВЛ). Это дало свои плоды, как полезные, так и не очень.
Вне всяких сомнений, в целом больные стали меньше умирать в ОРИТ. Но те, кто не поправлялся быстро, «зависали» в реанимации на месяцы. Кислородная поддержка, которая им требовалась, была настолько высока, что обеспечивалась только значительными потоками кислорода или НИВЛ. В конечном счете, наступала декомпенсация дыхательной недостаточности. Приходилось пациента переводить на ИВЛ или даже на ЭКМО. Причем, из-за значительных поражений легких, с худшими шансами, чем при раннем переводе на ИВЛ. В попытках решить эту проблему и родилась идея использования цитостатиков, о чем напишу чуть позже.
Вот еще одно убеждение, от которого надо нам приходится отказываться. При всей масштабности проблемы устойчивости внутрибольничных бактерий к антибиотикам, затягивать бесконечно с переводом на инвазивную ИВЛ нельзя. Мне представляется рациональным следующий подход: без интубации можно обойтись тогда, когда нет признаков респираторного дистресса. Неважно, какие цифры видны на пульсоксиметре, пусть даже выше 90%. Больной не должен дышать чаще 25 раз в 1 мин, подключать вспомогательную мускулатуру, испытывать мучительное чувство нехватки воздуха, демонстрировать нарушения психики. Еще один грозный признак – высокие дыхательные объемы. Если у пациента на НИВЛ такой респираторный драйв, который триггирует дыхательный объем более 400 - 450 мл, то это повреждающая вентиляция! Не имеет значения, что аппарат ИВЛ вдувает такой объем в оставшиеся здоровые участки легких через маску, а не через интубационную трубку.
Поэтому мы поступаем следующим образом. Стараемся максимально продлить самостоятельное дыхание на высокопоточной оксигенации. Лучшей машиной для этого, как ни удивительно, оказалась российская Авента. Только она дает потоки до 80 л в 1 мин. Когда мы при этом измерили РЕЕР в дыхательных путях, то он составил около 8-9 см вод. ст. Если высокопоточной оксигенации не хватает, то мы подключаем НИВЛ. Используем очень небольшие уровни поддержки: РЕЕР 5 - 8 см вод. ст., давление на вдохе – от 3 до 7 см вод. ст., короткое время вдоха (не более 0,5 с). Если в силу особенностей болезни, пациенту нужен высокий дыхательный объем, то с НИВЛ не затягиваем и переводим на инвазивную ИВЛ. У трех пациентов такого рода мы пытались подключать ЭКМО на самостоятельном дыхании. Подход себя не оправдал: у всех пришлось все равно интубировать трахею.
Вывод следующий: ИВЛ повышает вероятность смерти от сепсиса до 70 и более процентов, но без нее ряд пациентов обречены на 100%-ный летальный исход. Итак, на протяжении менее чем одного года мне дважды пришлось отказаться от своих твердых убеждений.
Кстати, я бы обратил внимание коллег на еще одно ограничивающее убеждение. Сейчас распространяется мнение иностранных коллег, что надо реже использовать КТ легких у пациентов, находящихся в отделении реанимации, в частности при использовании ИВЛ. Авторы говорят: «Хватит параметров газообмена и легочной механики, а также прикроватной рентгенографии, чтобы принимать нужные тактические решения. Не стоит попусту тратить людские и материальные ресурсы». Я бы может и согласился с ними, если бы не видел при такой тактике огромное количество пропущенных и недостаточно дренированных пневмо- и гидротораксов, особенно часто встречающихся на практически тотально поврежденных легких в процессе многонедельного лечения на ЭКМО и просто на ИВЛ. Обычная прикроватная ангиография не выявляет этих осложнений почти в половине случаев.
А диагностика абсцессов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)? Как без КТ? Мне могут возразить, что для диагностики ТЭЛА хватит неинвазивных методов. Опять же не соглашусь – огромное число случаев гипердиагностики ТЭЛА по данным эхокардиографии, обусловленных выраженной правожелудочковой недостаточностью, часто встречающейся при тяжелом ОРДС.
И еще. Как можно проводить ЭКМО без регулярного контроля КТ головного мозга? Особенно при ковиде, когда каждый третий ЭКМО-пациент вынужденно ведется на очень небольших дозах гепарина из-за колоссального риска геморрагий, в том числе внутричерепных. Как внутричерепные кровоизлияния диагностировать без КТ? А если уж больного повезли на КТ головы, то почему бы сразу не сделать КТ легких? Я видел десятки случаев преждевременного отлучения пациента от респиратора с последующим возвратом к многонедельной ИВЛ. И только потому, что врач решил, что газообмен и легочная механика его устраивают. Если бы он сделал КТ, то понял бы, что отлучать пациента рано. Аналогичные ситуации были и при попытках отлучения от ЭКМО. Случаи эти были не в нашей больнице, где мы регулярно оцениваем КТ легких у пациентов на ИВЛ и на ЭКМО.
И наконец, еще одна ценность КТ – попытка оценить эффективность лекарственной терапии поражений легких. Я имею в виду антицитокиновую терапия и использование цитостатиков. Ту терапию, которую иностранцы не используют, ожидая доказательных данных. Мы же используем, потому что голосуем за персонифицированный подход к больному.
Я перейду еще к парочке убеждений, с которыми пришлось расстаться. Весной мы стартовали с убежденной верой в необходимость «прикрыть легкие» антибиотиками. Еще бы, ведь вирус должен был снижать иммунитет. Потом оказалось, что иммунитет не снижался, а повышался. И чем больше была выраженность гипериммунных реакций, чем большие поражения легких имелись у пациентов. Когда мои коллеги стали искать способы подавить эту гиперреактивность, то были предложены разные методы. Среди них лидирующие позиции заняли моноклональные антитела (ингибиторы цитокинов и рецепторов к ним) и кортикостероиды. Наверное, не одному мне было страшно назначать эти препараты. «Еще бы, - думали мы. Ведь мы открываем дорогу бактериальной суперинфекции». Чтобы обезопасить пациента, мы параллельно назначали парочку антибиотиков и внутривенные иммуноглобулины.
К счастью, наши опасения оказались избыточными. Никаких суперинфекций у пациентов не наблюдалось. Конечно, при условии, если у них не были сломаны защитные барьеры легких – не введена интубационная или трахеостомическая трубка. Результатом многомесячной практической работы был отказ сначала от иммуноглобулинов, а потом от антибиотиков. Более того, выяснилось, что дозу и периодичность введения тоцилизумаба, олокизумаба, левилимаба надо определять не на калькуляторе, а по обратной реакции пациента на лечение.
Как мы поступаем сейчас? Мы не ждем, пока у пациента КТ 1 превратится в КТ 2 или 3. Мы вводим моноклональные антитела тогда, когда есть нарастание матовых стекол по КТ, когда сохраняется высокий С-реактивный белок (СРБ) и, особенно, когда он растет. Еще тогда, когда пациент продолжает лихорадить, а также когда нарастает потребность в респираторной поддержке. Все это признаки прогрессирования процесса в легких. Мы повторяем вновь и вновь один или комбинацию антицитокиновых препаратов, пока СРБ не станет близок в норме, не исчезнет гипертермия и не остановится прогрессирование по данным КТ и клинической картины. Одно из моих любимых сочетаний, найденных эмпирически: тоцилизумаб (или левилимаб) одновременно с олокизумабом. Актемра или илсира блокируют рецепторы к интерлейкину 6, а артлегия – свободно циркулирующий в крови цитокин.
Мы не тратим время на ожидание эффекта от антибиотиков и кортикостероидов. Первые просто тут не причем. Антибиотики у этой категории пациентов не только бесполезны, но и вредны. По трем причинам. Во-первых, они создают опасное ощущение лечебной активности. Врач ждет 48-72 ч эффекта от препаратов, теряя время и не занимаясь главным – купированием цитокинового шторма. Во-вторых, это прямой путь к клостридиальным колитам, от которых больной может даже погибнуть. В-третьих, в больнице происходит воспитание полирезистентной микрофлоры - основной причины гибели больных на ИВЛ и ЭКМО.
Кортикостероиды оказались непредсказуемыми. Здесь я вынужден констатировать, что мне пришлось принести в жертву реальной практике еще одно мое ограничивающее убеждение. Еще весной я верил в то, что можно сэкономить на дорогостоящих антицитокиновых препаратах и заменить их в ряде ситуаций стероидами. Вдохновляли также опубликованные в июне данные оксфордского исследования об эффективности дексаметазона по сравнению с плацебо. Вот она, любимая нами «доказательная медицина». И кого они спасают, эти «доказательства»?
Тем не менее жизнь сломало и это убеждение. Да, лучше стероиды, чем плацебо. Но, по моему опыту, каждый пятый-шестой пациент на стероидах демонстрирует ложноположительную динамику. У него снижается температура тела, СРБ. В это время в легких нарастает поражение. Потом «вдруг» проявляется тяжелая дыхательная недостаточность, а степень поражений на КТ превращается из 1-2 в 3-4. Я не берусь отстаивать частоту такого сценария. Может быть у меня есть профессиональное искажение: ведь мне часто приходится консультировать сложные случаи по просьбе коллег. Половина из них протекали по такому сценарию.
Объективности ради отмечу, что и даже более предсказуемые моноклональные антитела тоже могут приводить к такому ходу событий. Намного реже, чем стероиды: примерно у каждого двадцатого пациента. Именно поэтому надо быть с ковидом настороже и быстро реагировать эскалацией иммуносупрессивной терапии на любые признаки воспаления – от повышения СРБ до субфебрильной температуры.
Вернемся к стероидам. Мы применяли разные препараты и разные дозы, вплоть до пульс-терапии. В результате коллективный разум 52-й больницы остановился на небольших дозах дексаметазона (по 8 мг 2-3 р в сутки парентерально). Польза от них несомненна – они позволяют предупредить лейкопению, часто возникающую при использовании стероидов и цитостатиков. Откуда взялись последние? От безысходности, возникшей при лечении «зависших» в реанимации пациентов. Тех самых, которые «не снимались» неделями и месяцами с НИВЛ или с высокопоточной оксигенации.
Этим летом мы вспомнили уроки немецких и шведских коллег, которые во время мастер-классов по проведению ЭКМО нам рассказывали, что в ряде ситуаций эффективны цитостатики при массивном неразрешающемся фиброзе легких. Мы проанализировали опыт нашей больницы по успешному применению цитостатиков при ANCA-васкулитах с поражением легких, при системной красной волчанке и склеродермии с легочными осложнениями. У нас было право, согласно Временным рекомендациям Минздрава, применить эти препараты решением врачебной комиссии. И все равно было страшно за иммунитет. Поэтому мы применили их в очень маленьких дозах – по 100 мг циклофосфана (эндоксана) в сутки внутривенно. Каждый день оценивали потенциальные побочные эффекты: сеяли кровь, измеряли уровень лейкоцитов и тромбоцитов.
Случилась врачебная удача! Пациенты стали медленно поправляться. У них снижалась потребность в респираторной поддержке, медленно, но верно восстанавливалась картина КТ. Только при кумулятивной дозе циклофосфана около 1500 – 2000 мг, да и то только у 10-15% больных, появлялись намеки на лейко- и тромбоцитопению. Кстати, доброкачественную. При прекращении введения препаратов показатели восстанавливались через несколько суток. Лишь у 5% пациентов пришли положительные посевы крови. Всем им назначили антибиотики без серьезных последствий.
После этого решением локального этического комитета был принят внутрибольничный протокол применения цитостатиков.
Мой боевой товарищ Денис Проценко абсолютно прав, когда мне говорит: «Надо провести анализ уже накопленных данных, вырвать время из повседневной работы, может быть, из сна». Вырву. Пока только приведу оценочные данные.
Примерно 60% пациентов больных отвечают положительно на эту терапию (responder). Из них пятая часть демонстрирует поразительно быструю динамику – за 3-5 дней (quick-responder). Не знаю, как в ФБ прикрепить видео, которые я показывал в лекция для слушателей вебинара, проводимого Федерацией анестезиологов и реаниматологов России. Там слышны даже невольные вскрики зрителей, наблюдающих две КТ: до и через 3 дня применения циклофосфана. Как будто кто-то стер невидимым ластиком консолидаты из легких!
Остальным «ответчикам» нужно около 2 недель (slow-responder). К сожалению, в медицине нет «золотых пуль»: 40% пациентов являются non-responder. Часть из них можно попытаться с успехом лечить другим цитостатиком, остальные не ответят вообще на этот метод терапии. Обратите внимание, шанс на спонтанное разрешение проблемы у этих пациентов близок к нулю! Раньше или позже дыхательная недостаточность декомпенсируется, и им потребуются ИВЛ. Цифры летальности я уже приводил выше.
Почему цитостатики? Потому что положительный опыт коллег, использовавших в таких ситуациях кортикостероиды или сурфактант, мы не смогли подтвердить. Честно признаюсь, что стероиды использовали у многих, а сурфактант только у семерых. Уж больно он оказался дорог. Да и не повезло нам с ним: не сработал ни одного из пациентов.
Подведем итог: мейнстрим лечения вирусной пневмонии – это иммуносупрессивная терапия. Препараты выбора в острых ситуациях – ингибиторы интерлейкина 6 и рецепторов к нему. Есть положительный опыт использования более слабых ингибиторов ИЛ 17, особенно в условиях дефицита мощных препаратов. Для разрешения раннего фиброза легких возможно и безопасно применение небольших доз цитостатиков.
К слову скажу, я был очень расстроен, что во время разработки последней версии Временных рекомендаций я оказался в одиночестве в вопросе эффективности плаквенила (гидроксихлорохина). Препарат почему-то рассматривался как этиотропное средство. Эксперты признали его неэффективным. Но он же патогенетические средство! Это слабый иммуносупрессор. Моя любимая комбинация для амбулаторного пациента: плаквенил с куркумином. Естественно, при отсутствии противопоказаний к плаквенилу. Кстати, я решил признаться в приверженности к куркумину.
Позор на мои академические регалии и немногочисленные седины: это же БАД, даже не лекарство. Еще одно ограничивающее убеждение приходится преодолевать, которое гласит: «Приличному врачу стыдно пользоваться БАДами!»
Но ведь куркумин взялся неслучайно. В апреле 2020 года мы искали средства помочь пациентам в условиях дефицита знаний и временных перебоев с поставками лекарств. Были найдены экспериментальные данные об эффективной блокаде цитокинов вытяжкой из куркумы. Сказано - сделано. За свои деньги я купил в аптеке куркумин двух производителей – отечественного и иностранного. Предложил моим пациентам. Те не отказались. Оба препарата в дозе 1000 -1500 мг в сутки оказали заметный подавляющий эффект на СРБ. Не сравнимый с моноклональными антителами, но тем не менее отчетливый. На мое счастье на рынке огромное число производителей куркумина, поэтому надеюсь, никто не заподозрит меня в лоббировании препарата. Не написать о нем я уже не мог. Многим мои подходы известны, да и вопросов после моего октябрьского поста в ФБ было много по поводу загадочного БАДаJ.
Ну, так вот. После отказа от плаквенила с чем мы оставим поликлинического врача? Куркумин официально он назначать не будет по понятным причинам. Кортикостероиды непредсказуемы. Антибиотики бессмысленны. Можно колоть ингибиторы ИЛ 17 – эфлейру или козэнтикс. Но они не везде продаются, да и стоят намного дороже плаквенила. Вот и получается, что пациент остается только на противовирусной терапии без всякой патогенетической поддержки. Пока не попадет в больницу.
Скажу пару слов об антиковидной плазме. Вот еще одно ограничивающее убеждение, от которого надо отказываться. Свежая статья в NEJM подтвердила мои эмпирические наблюдения: плазма может быть эффективна у нетяжелых пациентов. Подчеркну – у нетяжелых. По накопленному реанимационному опыту, при нарастающих поражениях легких (КТ 2-3) попытки линейных отделений остановить прогрессирование болезни при помощи плазмы реконвалесцентов – малоэффективны и даже могут приводить к нарастанию поражений легких. Ну, не переносят пораженные легкие белковых препаратов, давно ведь известно…
Немного об антикоагулянтах. Тема «Ковид и коагуляция» многогранна. На этой почве разрослось множество спекуляций. Не буду касаться сомнительной идеи введения тромболитических препаратов при ОРДС. Поговорим об антикоагулянтах. Мы начинали в применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ). В начале эпидемии обычный гепарин в Москве купить было невозможно из-за каких-то околомедицинских проблем. Поэтому мы пользовались НМГ. Очень быстро стало ясно, что использование профилактических доз малоэффективно: число тромботических осложнений зашкаливало. И снова пришлось отказаться от привычных убеждений: для профилактики тромботических осложнений перешли на лечебные дозы.
Вскоре столкнулись с проблемой контроля дозировок. Использование стандартного расчета по массе тела пациента привело к драматическому улучшению ситуации: тромботических осложнений стало явно меньше. Но появились геморрагические проблемы: редкие, но грозные. Серьезной клинической задачей стали межмышечные гематомы: грудной клетки, забрюшинного пространства, передней стенки живота. Объем экстравазации мог измеряться сотнями миллилитров крови. Хирургам часто не удавалось заблокировать диффузно кровоточащую раневую поверхность. Выходом оказалась мера отчаяния – внутривенное введение рекомбинантного VII фактора (Новосевен или Коагил).
Мы стали искать пути решения проблемы. Оптимальной оказалась тактика поддержания уровня анти-Ха фактора на нижней границе нормы - 0,3-0.4 сек. Кардинально улучшить ситуацию удается при совместном использовании уровня Ха, тромбодинамики и тромбоэластографии. Но даже сочетание этих методов (плюс АСТ) не всегда позволяет предупреждать геморрагические осложнения при ЭКМО. Поэтому пришлось отказаться от убеждения, что проведение ЭКМО невозможно без гепарина.
Итак, друзья, я вернусь к тому, с чего начал. Все должно быть сделано для блага наших пациентов. Ведь это и есть наше жизненное предназначение, какими бы убеждениями мы себя не ограничивали J