Недели через две паника при мыслях о нехватке аппаратов ИВЛ сменилась не меньшим ужасом при мыслях об ИВЛ-убийцах
Сейчас посмотрел на дайджест статей в сми от середины марта. Практически истерика, что городу, штату, стране не хватит аппаратов ИВЛ, что придется выбирать, кого интубировать и предоставлять эту возможность. Появились совсем уже грустные идеи о вентиляции нескольких пациентов одним аппаратом. Шансы на успех в этой ситуации стремятся к нулю, как я подозреваю. У меня такого опыта нет, конечно, но идея, что можно найти двух людей одного размера, пола и возраста и при этом рассчитывать, что неизвестная ранее и так себе описанная болезнь одинаково повредит им легкие, достаточно абсурдна. Но тут разговор не шел об идеальном мире. Мы смотрели на нью-йоркскую гавань, надеясь увидеть дым из труб «Комфорта» на горизонте. Ведь он вез нам не только койки, но и аппараты ИВЛ. Появились идеи использовать барокамеры, которых в городе можно в некотором количестве наскрести. Идея совсем не абсурдная, но слишком уж сложная для осуществления во время пандемии. Упоминали ЭКМО, но этого в достатке наскрести еще сложнее.
Недели через две паника при мыслях о нехватке аппаратов ИВЛ сменилась не меньшим ужасом при мыслях об ИВЛ-убийцах. Я уже упоминал доктора, который запустил этот флэш-моб. Ни в коем случае не хочу и не хотел его обидеть. В то время, когда он записал это видео, я был примерно в таком же состоянии. Полнейшая беспомощность, неуверенность, измененная реальность, где все работает не так, как знаешь, дикая усталость, неверие в то, что это действительно происходит. Если бы я не боялся своего вида на видео и своего голоса из динамика, сам бы и не такое записал. Сейчас, когда мы закрываем третью реанимацию и возвращаемся к доковидному варианту (может и преждевременно, вчера на дежурстве я принял троих пациентов с ковид19 и разными степенями дыхательной недостаточности), можно немного обсудить, что же мы все-таки поняли. Ну и попытаться разобрать, что же этот вирус делает с дыханием, как физиологическим процессом и нужно ли нам все-таки ИВЛ.
На самом деле вот эта часть с дыхательной недостаточностью мне куда интереснее вопроса о том, делать ли пациентам цинково-хининные или ремдесивирно-тоцилизумабные примочки. После первого видео об ужасах ИВЛ появлялось много других видео и лекций о том, что ИВЛ не помогает пациентам. Эта информация поступала, как из подключенных к интернету утюгов, так и из весьма респектабельных источников. Первые несколько дней после воззвания доктора Кайла-Сиделла я находился в полном недоумении. О чем он говорит? Какая горная болезнь (этого я правда до сих пор не понимаю)? Какой такой не ОРДС. Эта штука ходит по-утиному, крякает и несет яйца, из которых рождаются утята. Какого черта мы называем это маврикийским дронтом? ОРДС распознавать я умею довольно давно, критерии описаны, пациентов с этим я видал множество. Ничего уж очень необычного в вентиляции я тоже не заметил. Разве что уровень насыщения кислородом был ниже, а настройки давлений вдоха и выдоха периодически требовались выше, чем я ожидал.
И вдруг в этом утином потоке появились первые дронты, эти прекрасные довольные жизнью пациенты с насыщением крови кислородом 70-75 процентов. Когда они не двигались, они отлично себя чувствовали и не задыхались. При надевании на них кислородной маски или высокопоточной канюли и перевороте их на пузо двузначная цифра насыщения кислородом на мониторе начиналась с девятки, а иногда и заканчивалась второй, что не могло не радовать старого приверженца кабалистических учений. Подозреваю, что в отличие от нас, заваленных стадами уток, доктору Кайлу-Сиделлу попалось семейство дронтов. В целом перевод на ИВЛ не пациента, а неприятной реаниматологу цифры случается нередко. И действительно на ИВЛ дронты ведут себя совершенно не так. Комплаентность их легких достойна, а вот уровень понижения кислорода поразителен и процесс их вентилирования может озадачить.
Все это отлично описал доктор Гаттинони. Его статья о Эл (дронты) и Эйч (утки) дыхательных недостаточностях переведена на русский и несколько раз попадалась мне в комментариях к моим же постам. Доктор Гаттинони очень заслужен. Не знаю его индекс Хирша, но он пишет именно о сложных вещах, физиологии и механике пациентов с острым респираторным дистрессом и к его мнению несомненно стоит прислушаться. Тем более, что именно это мы и видим.
Неожиданно оспорить Гаттинони взялась бостонская группа, которая опубликовала свои наблюдения, заявляя, что не видят они никаких двух типов дыхательной недостаточности, обычный ОРДС и крякает. Но резонный ответ на это небольшое исследование из одного лечебного центра был дан в первом же комментарии при обсуждении этой статьи. Увидев пятьдесят белых лебедей индивидуум не может делать вывод о невозможности существования черных. Вероятно эту ошибку делали многие в эти диковатые два месяца. И доктор К-С (не могу я больше это писать целиком), и бостонские ребята, и я.
Напоследок немного об умерших на ИВЛ. Первая статья с такой сводкой была в NEJM и цифра там была 14 процентов. Очень уважаемый университетский госпиталь, в котором с удовольствием родился мой ребенок. Но 14 процентов смертность на ивл ниже, чем вообще смертность в любой реанимации вне всякой эпидемии и с переизбытком ресурсов. Как это так? И буквально через неделю вышла другая статья в JAMA, где тот же самый показатель был 88 процентов. И это было на основании данных самой большой и очень уважаемой системы нью-йоркских госпиталей. К счастью и безумный успех, и невероятный провал объяснялись особенностями подсчета и выборки пациентов. Реальных цифр мы до сих пор не знаем, подозреваю они будут в пределах ожидаемой ОРДС смертности 30-60 процентов в зависимости от когорты. Несомненно с такими вероятностями есть смысл рисковать.
Я читаю лекцию по ОРДС несчастным, которым приходится меня слушать, несколько раз в год. В конце я всегда цитирую одно исследование из Канады. Ну чтобы объяснить зачем мы все это обсуждаем и зачем с такими шансами на успех мы продолжаем этим заниматься. Там просто посмотрели и проанализировали информацию о переживших весь этот кошмар. И тут оказывается, что функция легких у них возвращается. Да, у них появляются какие-то соматические и психологические проблемы, но большинство этих пациентов продолжает ходить, дышать, не пользуясь кислородным баллоном, надоедать врачам и психологам своими жалобами, принимать участие в опросах и вообще всячески участвовать в жизни.
Вот эта статья, Гаттинони, небольшой обзор о пользе лежания на животе без использования ИВЛ.
Перевод на русский здесь.
Исходы переживших ордс.
Бостонское исследование.
Evgeny Pinelis
Сегодняшние публикации от врачей:
ИВЛ при лечении поражений легких привносит дополнительную патогенность
Решил оптимизировать подачу цифр, иначе одни и те же вопросы каждый день
Изменения в тактике лечения КОВИД. Начало мая 2020 (полтора месяца со старта)
В костюмах жарко и не хватает кислорода, что потом отзывается жуткой усталостью и головной болью