Скрытая угроза или тревожные состояния

26.05.2020

А что если я попрошу вас представить себе такую, ВЫМЫШЛЕННУЮ историю:
Молодая 27-летняя девушка самотёком обращается в приемное отделение больницы.
В последний месяц её беспокоят: общая слабость, тяжесть в области грудной клетки, затруднение дыхания, дискомфорт при глотании пищи, боль в теле.
Она отмечает перемежающееся чувство онемения в руках и ногах, периодические головокружения, беспокойный, поверхностный сон с трудностями при засыпании.
Боль в теле она описывает как постоянную, тянущую, опустошающую, мигрирующую из спины в грудную клетку, голову.
Она выглядит возбужденной, напуганной, часто дышит.
У нее частое сердцебиение.
С её слов она неоднократно вызывала врачей и скорые на дом, но они не находили у нее каких-либо аномалий на осмотре. За всё это время у неё несколько повышалась температура до 37.1-37.4.
При осмотре врачами отделения также не было зафиксировано каких-либо аномалий: сатурация 99% при дыхании атмосферным воздухом, артериальное давление 125/85 мм.рт.ст., частоты дыхания 19 в минуту, частота сердечных сокращений 90 в мин.
На ЭКГ – синусовая тахикардия.
Девушка приехала со своим дисками с компьютерной томографией легких.
За месяц она дважды делала КТ.
Аномалий нет.
Ходила в лабораторию сдавать кровь на антитела и получила отрицательный результат.
Девушка лечилась самостоятельно: она пропила и плаквенил и сейчас планирует использовать мефлохин, антибиотики, доступные противовирусные, обезболивающие, иммуномодуляторы, гомеопатию, начала колоть себе антикоагулянты.
Она проживает одна, с конца марта не покидает квартиру, не ходит в магазины, не занимается дома никакой активностью чувствуя полное бессилие.
Отмечает отсутствие аппетита и снижение веса на 2 кг за этот месяц.
Она настаивает на госпитализации и требует ей помочь.
Госпитализировали бы вы её?
Больна ли она?
Реальны ли её жалобы?

Прежде чем мы пойдем дальше, я сразу скажу своё мнение – ЕЁ СИМПТОМЫ РЕАЛЬНЫ. РЕАЛЬНЫ.
Ваши действия?

Последние годы, мы с доктором ТЭО (Oybek Turgunkhujaev) занимаемся больными с функциональными неврологическими расстройствами (FND).
Для тех, кому интересно, почитать об этой проблеме можно на сайте neurosymptoms.org, который был создан гениальным неврологом Джоном Стоуном. Вкратце, чтобы вы поняли в чем суть: функциональные неврологические расстройства – это реальные физические нарушения/симптомы/жалобы/опыт у пациентов, без анатомического объяснения для них. Идея заключается в том, что обычно, на жалобы пациента мы, доктора, формируем гипотезу, которая должна в ходе обследования объяснить происходящее. И соответственно подобрать к этой проблеме лечение. Желательно такое, которое лечит не симптом, а причину. Пациент кашляет -> анамнез, осмотр -> анализы, рентген -> диагноз бронхит -> лечение. А что если мы не можем найти проблему в теле, но человек испытывает жалобы и качество его жизни продолжает быть нарушенным? Пациент кашляет -> анамнез, осмотр -> анализы, рентген -> всё в норме -> диагноза нет. Это возможно? Да https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5344044/. Т.е. мы должны задумать о том, что у пациента функциональное расстройство и лечить его. Представьте себе компьютер. У него есть «железо» куда устанавливается «софт». Мы видим проблему с компьютером, например плохо работает экран. Мы оцениваем процессор («железо»), провода и их целостность, экран с его питанием, матрицей и т.д. И если мастер не находит аномалий он говорит: «ну это видимо какая-то программная проблема, надо переустановить Windows». Больной с функциональным расстройством – очень подходит под эту метафору. И это очень сложные больные. Часто инвалидизированные, с глубоким распадом качества жизни. Вы спросите - много ли таких больных видит в своей практике врач? Цифры разнятся в зависимости от предъявляемых пациентом жалоб. Разброс может быть колоссальным. От 5% до 30% https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26754851/, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5873716/, https://www.thelancet.com/…/PIIS1474-4422(11)70310…/fulltext. Лично я ожидаю, что каждый 8 пациент, который заходит в кабинет невролога имеет функциональную проблему. Т.е. в итоге, его жалобы не будут объяснены некой анатомической/научной причиной, пациенту установят «мусорный» диагноз, дадут неэффективное лечение. Дальше 2 пути. Вся эта история решится в контексте плацебо-диагноз с плацебо-лечением. И проблема не решится. Т.е. она сохранится, усугубится, видоизменится и т.д. Часто начинаются похождения пациента по врачам и специалистам, гипердиагностика и т.д. Мы видели больных, которые суммарно тратили по 3 миллиона рублей из-за дискомфорта в плече и которые в исходе так и не находили покой. Зачем я всё это пишу?

Я пишу это всё, потому что убежден, что пандемия коронавируса оставит серьезный отпечаток в виде тревожно-депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, панических атак и прочих штук, с которыми мы ещё долго будем работать.

Я не один в этих опасениях.
Сообщения от докторов из разных стран по-тихонечку начинают появляться https://www.cambridge.org/…/7D8BAC98BC2AFAA60036772A87C58CE0
https://www.mdedge.com/…/during-viral-pandemic-anxiety-ende…

Важный момент.
Я не говорю о людях, у которых были какие-то психические нарушения.
Я говорю про обычных людей.
Для многих из нас это первая пандемия в жизни.
И она предстала для некоторых из нас истинным ужасом.
Закрытие границ, новостные ленты с трупами которых фурами вывозят из больниц,
Итальянский сценарий, Нью-Йорский сценарий.
Все это смачно сдобрено сообщениями о том, что мы не понимаем как работает вирус, что у нас нет ни эффективного лечения, ни вакцины.
Мы даже диагностируем эту болезнь с вероятностью ошибки в 40%, а тяжелая артиллерия в виде ИВЛ в лучшем случае делает из нас инвалидов.
Инвалидов - это если повезет.
Все же сейчас открытые, и мы читаем открытую статистику, а там выживамоесть на ИВЛ в 8-20%.
Т.е. реально нужно везение и похоже, что не важно, сколько у тебя денег, и куда ехать лечиться.
Песков вон заболел, Мишустин, Кадыров.
Т.е. даже ОНИ болеют.
Это как на «Титанике» - выжили не богатые, а выжили везучики.
И вся эта история множится на социальное дистанцирование и изоляцию, массовую закупку еды и туалетной бумаги, подозрение каждого прохожего в потенциальной опасности для твоей жизни.
И помощи ждать не откуда, скорая не едет, поликлиника не идет, а больничные врачи с красными переносицами кричат со всех страниц: «сидите дома!».
Кто-то говорит о том, что пандемия будет идти годы.
Переболеет 80% населения.
То есть конца и края этому всему нет.
Тут еще Билл Гейтс чипы вживляет, чтобы вместе с масонами управлять нами, и при необходимость отключать нас и таким образом контролировать количество людей на планете.
И всё это в наших новостях, лентах, чатах.
А там, за этим цифровым миром умирает твоя работа, твой отпуск, твои планы.
И повезло если ты бюджетник.
А если умирает твоё частное дело, или дело твоего работодателя.
И ещё и это начинает висеть над тобой.
А еще родители, которым доставку закажи и дай Бог чтобы не заболели, и дети, у которых школа, и им и гулять надо, и секция.
И главное конца и края этому всему нет.
И вот, ты уже идешь в лабораторию и сдаешь на антитела, а там заветное «перенес».
Всё.
Можно выдохнуть.
А если нет?
А если «перенёс» это не точно?
А если «не перенёс» это не точно?
А тут еще что-то поддавливает в груди, вроде и слабость какая-то.
Кашель был небольшой.
Не одышка ли это?
И понеслась…

И поправьте меня, если я где-то не так обрисовал эту реальность

И на этом всём фоне я жду появления таинственных диагнозов в виде: хроническая коронавирусная инфекция. Хронический системный воспалительный ответ на новую коронавирусную инфекцию. Гениальные маркетинговые решения сулящие сотни тысяч рублей. Берите идею, дарю. Я с грустью понимаю, что наступит и этот день. И вокруг меня даже появятся доктора, которые будут ставить эти диагнозы. Да чем черт не шутит… Может и я таким стану…
Жду этих людей, которые придут с проблемой фиброза в куске легкого, с вопросом о том, как его излечить… И у меня пока нет готового решения для них. А ведь всё это будет, ведь как минимум каждый 8, кто переступит порог терапевта будет в тревоге, депрессии и иже с ними. Это мы знаем по другим больным перенесших острые респираторные дистресс-синдромы https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200406-763OC

***

К чему я это всё

Уважаемые люди (и доктора и пациенты).
Пожалуйста помните, что есть состояния, которые РЕАЛЬНО вызывают НАСТОЯЩИЕ: и одышку, и потливость, и боль в грудной клетке, и подъем артериального давления, и тахикардию, и онемение, и головокружение, и слабость, и потерю аппетита, и нарушение сна, и запоры и диареи, и чувство утраты связи с реальность, и потери сознания и даже неэпилептические судороги.
НО У НИХ НЕ БУДЕТ КОРОНАВИРУСА И ПНЕВМОНИИ.

И не надо считать этих больных психами.
Это не обязательно.
Как и не обязательно то, чтобы человек с такой картиной прошел через войну, смерть близкого, недавний развод, потерю работу и прочие тяжело травмирующие жизненные факторы.
Удобно было бы, конечно, но это не обязательно.

Не обязательно, что у человека есть скрытая выгода.
Это было бы удобно, но это не обязательно.
Для функционального расстройства эти вещи не обязательны.
Даже впечатлительной личностью быть не обязательно.

Я реально жду, что эта проблема обвалится на нас еще одной эпидемией.
Точнее пандемией, учитывая межконтинентальность проблемы.
Это настолько общая проблема, что касается не только пациентов, но и врачей.
Я знаю врачей которые, похоже, не собираются возвращаться к практике, настолько сильно их травмировала мысль о коронавирусе.
Они боятся заболеть сами, заразить своих близких.
Они требуют со своих работодателей тайвики, респираторы, спецификацию на них, разрешение Роспотребнадзора и т.д. и т.п.
Наверное, это правильно.
Но, в нынешней реальности такой тип поведения вызовет у работодателя скорее желание отказаться от взаимодействия с доктором нежели идти на все его уступки.
Доктора требуют такси от дома до работы и обратно.
В условиях финансовой ямы, в которой мы все с вами отказались.
Сами понимаете насколько это всё осуществимо.
И это я не из головы беру, это реальные истории вокруг меня.
И пытаюсь уважать страх этих докторов, хотя, конечно, не всегда получается (по отношению к медику мне это принять реально сложнее, но я над собой работаю).

Та девушка, о которой я написал в начале, конечно, не нуждается в госпитализации.
Но мы все должны понять – ЕЕ ЖАЛОБЫ И СИМПТОМЫ РЕАЛЬНЫ.
Весь мой длинный текст был об этом.
Эта девушка нуждается в отмене огромного количества препаратов, которые она назначила сама себе, либо которые ей были рекомендованы в группах/чатах и т.д.
Она нуждается во времени, которое ей должен уделить клиницист, чтобы доказать ей её стабильное состояние здоровья.
Объяснить ей всё.
Клиницист при этом, должен отработать эту беседу по всем законам работы с пациентами с функциональными нарушениями.
А это настолько сложно, что для врачей даже комиксы пишут, о том, как это делать https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6372294/.
И после этого всего, она нуждается в хорошем психотерапевте, который умеет работать с этим сложнейшим пулом больных.
И правда в том, что даже если все звезды сойдутся и это всё случится – не факт, что все симптомы уйдут.
Но это уже тема совсем другого поста про функциональные расстройства.

Василий Купрейчик

На этой неделе:

Новые публикации

Рассказать друзьям